原标题：医保蛋糕怎么切，才能让各方共赢?压力之下，瑞安探索医保支付方式改革——腾笼换“医”，换来了什么
家庭医生进村服务。 瑞安市卫计局供图
浙江在线1月4日讯(浙江在线记者 陈宁 王艳琼 市委报道组 姜路遥)医改，一道公认的世界性难题。它难在哪?
有人这样比喻，医保是一块“公家的蛋糕”，能够享用这块蛋糕的是医院，但是，医药厂商、医疗项目总是希望从中分食一块。久而久之，“蛋糕”余量不足，而医院的患者却有增无减……医院、医药、医保三者最终绕成了“死结”，“药价高”“看病贵”等难题随之涌现。
2017年，浙江启动县域医共体改革试点，进一步推进医保支付方式改革，浙南小城瑞安位列其一。一年时间内，瑞安在医保基金总量不变的前提下，腾笼换“医”，试图实现“为更健康而增加收入”的目的。
一年前的这场改革因何而起?处于医疗服务体系两端的医生、患者有无获益?近日，记者来到瑞安市，对当地主管部门、多家医院进行采访。
医保蛋糕怎么切，才能让各方共赢?压力之下，瑞安探索医保支付方式改革——
多余的“水分”怎么挤？
老龄化比例越来越高，瑞安医保基金压力随之增大
瑞安医保支付方式改革的动力源于压力，郑丽清是这种压力的最大感受者之一。目前担任瑞安市人力社保局医保科副科长的她，有着十多年的医保工作经验。
县级市瑞安共有150万常住人口，老龄化人口比例近18%。在医保部门每年一本的账目上，瑞安的医保暂时还能“兜得住底”。但是，一个现实情况令医保部门不得不未雨绸缪——上世纪80年代以来，大批温州人跟随着时代发展的浪潮，外出经商。近几年，一些上了年纪的温商正陆续回到故乡，瑞安医保基金压力随之增大。
在过去的几十年内，医保结算按项目付费，不管医生开多少单子，医保悉数“买单”，上不封顶。也就是说，医生的挂号检查费普遍较低，只要他们开出的单子越多，个人所获得的收入也就越高。
“一位得了咳嗽的患者，很有可能要做上六七种检查，小到抽血化验，大到拍胸片、查衣原体。”瑞安市人社局医保科科长徐定横回忆道。
越来越大的压力，让医保部门感觉到，在基金总额有限的情况下，医保这块“蛋糕”不应该无限度地切分。可是，一旦“蛋糕”分得少了，提供医疗服务的医院又将丧失积极性。
控制总量之后，医院和医保的立场如何达成一致?
瑞安率先做了尝试——2017年，瑞安市被列入浙江省11个医共体改革试点之一。就是在这一年，瑞安市将原本由两位副市长各管一摊的医疗、医保工作，统一由一位副市长分管。
在以“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”为原则的医共体改革框架下，医保支付方式的改革找到了方向：“至少，医保基金不能用在过度医疗和不必要的药品、检查上。”瑞安市相关负责人告诉记者。
瑞安市一家公立医院的导医台。瑞安市卫计局供图
腾笼换“医”换什么？
控制医保支出，首先要砍的是过量用药和过度检查
医保基金应该用在哪里?
一年半前，瑞安市发改局接到了一个特殊的任务：走访瑞安市内的8家县级公立医院，对医疗服务价格重新进行评估、调整。身为瑞安市发展改革局价格收费科科长的张小春，对各类市场项目收费熟稔于心，但对于此前尚未深入了解的医疗服务行业，他觉得“心里没底”。
医疗服务价格，指的是医疗环节中，真正能够体现医护人员的劳动价值。2018年3月1日起，原省物价局将医疗服务价格的定价权限下放至11个地市，瑞安市发改局负责初拟该市公立医院医疗服务价格，并上报至温州市审定。
经过近一个月的调研后，医院的医保费用支出结构不容乐观：2017年，浙江省对公立医院规定的药品收入占全部医疗费用的比例(药占比)为30%，但8家医院(三乙和二甲)的平均药占比仍达38.67%，最高的一家为51.49%。
“折算下来，全年瑞安患者到当地公立医院看病，单药品支出就超过10亿元。”压力之下，张小春牵头开始了新一轮“控总量，向药品耗材使用环节要空间”的调整方案。他和同事们虽然不参与医保基金的发放与使用，但深谙市场规律的他们，有如医保基金合理使用的“规划师”，他们手上的这张施工图，将关系到医疗机构的平稳运行。
控制医保支出，医疗环节里大有“文章”可做。张小春首先要“砍”的，是过量用药和过度检查。经过预算，瑞安市通过药品二次议价，医院将以更低的价格拿到药品，第一步为医保基金节省1027万元;第二步，他们将15个大型设备检查项目的价格下调10%，预计为医保基金节省900多万元;第三步，他们又将97个检验项目的价格下调10%，节省895万元。
问题又随之而来：“砍”掉3000万元，意味着医院减少了医疗收入。这个杠杆要怎么平衡?
发改局又开始对6000多项医疗服务进行成本测算，把一部分节省下来的医保基金用于提高医生的门诊、护理等费用。
2018年9月底，瑞安市公布新一轮的公立医院医疗服务价格调整方案。方案实施首轮，就为瑞安医保基金节约了7789万元;随即，医保部门上调了6197万元医疗服务费用给医院，补偿率达79.6%。
“这就相当于一笔基金，左口袋出，右口袋进，两口袋的钱最终相差不大，但是一进一出的过程，就管住了钱。”瑞安市发改局一位调研组成员告诉记者，钱不仅被管住了，还能实现三方共赢。
就这样，一个如同银行的“平衡资金池”建立了起来。医保基金进入“控总量”的阶段。“总的来说，就是要把医保基金花在诊疗环节上，从而反映疾病诊断的劳动价值。”
对医院来说，新政策下的考核机制也正在重新建立：需要完成药占比减少的目标，让患者花最少的费用，获得满意的医疗服务。
浮动的天平怎么摆？
医保兜底，这些钱应该花在更好的诊疗服务上
公立医院是实施新方案的“前线”，情况如何?
陈民担任瑞安市人民医院的总会计师，在20多年的观察中，他和不少同行业的人士有相同感受：国内医务人员的劳动价值被低估了。
“一个护士完成了一次肌肉注射，目前医院的项目定价是1.5元，我们折算过，加上前后期的药物配置、材料消耗、院感控制、注射后观察等，项目成本大约在8.55元。”陈民说，医保基金有限的前提下，过去医院采取的是压缩医务人员劳动所得，从而为患者换取更多的医疗项目和用药。
但是长期以来，医务服务成本的一再“退让”，却导致了过度用药和过度检查现象的产生。“如果同样是医保兜底，这些钱应该花在更好的诊疗服务上，这将给医患双方都带来利益。”陈民说。
于是，公立医院医疗服务价格调整成为医院改革近期的主要任务。大型设备检查项目、检验项目的价格进行“一刀切”，最难控制的还是用药。
今年起，瑞安市人民医院药学部主任黄鹏就多了一项工作：负责协助主管副院长管理由16个人组成的“双监控一点评”工作领导小组，负责每月动态监测、评估医院的药品用量。“我们会重点关注前10位的药品，分析这些药该不该用，用得合不合理。”黄鹏说，比如，一些重点监控药品如果进入前10位，就有可能存在“过量”嫌疑，就会对药品的使用进行处方点评，对于不合理的现象，领导小组将约谈科室负责人、医生。
除此之外，医院还在每位医生的电脑工作站上，安装了指标监测系统，实时监测门诊均次费用、药占比。如果医生对用药、检验检查把握不准，终端上还有可以参照的临床指标，每个病种的诊疗建议一目了然，临床指标还将根据疾病大数据不断调整。
医院铺好了腾笼换“医”的路线后，给患者带来什么改变?
高血压患者老李每月都要到医院门诊配药，在药品用量没有进行管控前，他使用进口的络活喜，根据用量，每个月花费238.88元;现在他使用药效等同的国产氨氯地平片，每月花费仅158.48元。
一味地挤压药品和服务项目的水分，也有可能产生新的问题：该做的治疗没有做、该用的药没有用。医院内这架浮动的天平，要怎么摆?
“这也是医院最为担心的问题之一。”陈民告诉记者，目前为了防止治疗不到位的问题，医院除了严格遵循国家临床路径目录之外，还设置了出院病人治愈好转率、非计划再次手术发生率等多项指标，对各科室进行每月一次的考核。
医生呢?记者看到，在瑞安市人民医院，副主任医师和主任医师的诊疗费分别原来的14元、16元，提升至17元和22元。这些提升的诊疗费，是为了让医师的劳动价值得到更好的体现。
更高的诊疗费用，是否意味着看病负担变相增加了?“医务人员的服务性、技术性项目价格上升，虚高的药品和材料费用下降，但是医保总费用不会上升。”陈民说。
良性循环有多远？
这就倒逼着医生尽可能提高水平，提供患者满意的医疗服务
要实现医保、医药、医院三者的良性循环，实际比理论更为复杂。
“这是一种压力，也是一种动力。”瑞安市人民医院医务科科长葛体池感触颇深。2018年11月，他下派至医院医共体单位——塘下人民医院担任院长。根据医共体试点规划，瑞安市人民医院“打包”管理了20家乡镇卫生院。
虽是一家地处乡镇的医院，这里担负着该片区30多万人口的医疗卫生工作。葛体池到任后的第一件事，就是谋划着提升医院的医疗技术水平、发展学科建设、设置专科，把更多常见病、多发病及二类手术留在基层，同时增加专家医生到基层的门诊时间，尽量提高基层就诊率。“以前上大医院找专家看病要跑不少路，如今在家门口就看名医，省时更省心。”这天是瑞安市人民医院专家前来坐诊的工作日，门诊室外前来复诊的王老伯这样告诉记者。
改革之后，患者的获得感还体现在更低的花费上。年近七旬的患者张大妈已经住院一个多月，她给记者算了一笔账：城里住院费159元，这里每天只要35元。“能拥有上级医院专家的医疗服务，当然是家门口住得安心咯。”数据显示，新方案试运行近3个月，塘下人民医院住院率已经有所提升，2018年12月住院病人达400人，相比11月增长16%。
但是，挑战也随之而来。
基层医疗卫生机构的医疗服务水平相对较弱，改革后，医院的收入受到束缚，医生给患者看病开药也不再“随意”。“接下来，医院的管理怎么管?医疗成本怎么控?临床路径怎么更规范?”葛体池向记者表达了自己的担忧。
“这就倒逼着医生尽可能提高自己的技术水平，提供患者满意的医疗服务。”葛体池透露，医保支付改革也带来诸多挑战，比如现在医院常见的疑难疾病、高端手术，势必需要高昂医疗支出，若超出医保规定范围，医院“亏本”，但不执行则达不到治愈患者的目的。此外，一些患者对于医疗有着高需求，倾向于选择高价药、多种检验项目。
面对挑战，瑞安市相关负责人依然很有信心。“随着改革的深化，吃药、就医这些关键小事也将发生化学变化，人们的理念也将真正转变为以’健康管理’为中心。”
正如国外一本医保文献上的记录——当医保报销比例只有30%时，大部分的人选择不看病;当医保报销比例上升至50%时，他们可能选择性地上医院;而当这一比例上升至60%，人们将会为了自身健康而上医院。
专家观点：重构医共体的 激励机制
顾昕
县域医共体建设从试点到推广，是浙江省在基层医疗卫生公共治理创新上的创举。形成利益共同体，是医共体建设的核心目标。要达成这一目标，医保支付制度改革是抓手，是杠杆，是突破口。
随着保障水平的不断提高，医保支付必将成为医共体的主要收入来源。如果医保支付方式依然以按“项目结算+付费”为主，利益共同体的建设将劳而无功。
医保支付改革的原则是以打包付费取代按项目付费。打包付费的方式具有多样性。在门诊统筹尚未纳入全民医保之时，建立一个良好的医保支付系统，具有紧迫性。该系统需要保持公开透明，地方医疗机构和医务人员必须全面参与，方能实现本地化。唯有全面推进医保支付改革，医共体才会有压缩非人力成本的激励，医共体才能从单纯的医疗机构向健康服务机构转型。
(作者为浙江大学公共管理学院教授)
