为何受国办督查激励，记者蹲点调研
三看湖州公立医院改革
浙江在线6月28日讯(记者 陈 宁 徐 坊 通讯员 胡华成)5月8日，湖州市因公立医院改革成效较为明显，获国务院办公厅督查激励。
《国务院办公厅关于对2019年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以督查激励的通报》，对2019年落实打好三大攻坚战和实施乡村振兴战略、深化“放管服”改革优化营商环境、持续扩大内需、推动创新驱动发展、保障和改善民生等有关重大政策措施真抓实干、取得明显成效的213个地方予以督查激励，相应采取30项奖励支持措施。2020年在公立医院综合改革中央财政补助资金分配中，湖州将得到倾斜，获得奖励资金500万元。
有人说，公立医院综合改革，是深化医改最难啃的“硬骨头”。改革过程中有机遇，更有痛点与难点。
湖州市公立医院综合改革改了什么?医患获得感如何?记者走进这里，对市、县、乡、村四级公立医疗机构进行近距离观察。
记者发现，在湖州，度量这项民生改革成效的人，是老百姓与医务人员。改革所带来的，是更低的医疗费用、更高的就医效率，和医患双方更强的获得感——
一 医药费用怎么降
横向控金额 纵向改观念
与所有市级医院一样，湖州市中心医院的门诊大厅格外忙碌。来去匆匆的人们几乎不会注意到，在他们的就医过程中，一个无形的“杠杆”，发挥着控药费的巨大作用，并且在潜移默化地改变着人们的就医习惯。
采访中，记者偶遇了正在心内科病区办理出院手续的刘华兴，他手中一份由医生开出的药品清单上，只有一两种维生素，价格也非常实惠。“作为一个‘老病号’，过去我习惯于有时间就上医院打点滴、开些药，现在我也改了。”
但在医院药学部主任沈特庞的记忆里，十多年前，心血管内科病房的药费长期占据“全院第一”，他曾拉出对账单逐一核实，发现大量的费用花在了当时深受百姓信赖的参麦注射剂等辅助类用药上。
这一明显的变化，源于几年前，国家要求严格控制公立医院药占比。药占比，顾名思义，是药品费用占医疗总费用的比例。在以破除以药养医、降低用药负担为主要目的之一的公立医院改革中，这一指标被认为是一把极为重要的“标尺”。
数据显示，2015年到2019年期间，湖州市中心医院药占比由39%降至25%。这个比例是如何降下来的?在与药品打交道长达36年的沈特庞眼里，这14个百分点的背后，对于一家医院有不可取代的意义。
“药品不是商品，它必须回归到治病救人的本位上，老百姓也无需为过度用药买单。”沈特庞回忆道，最初启动药占比改革时，医院首先向不合理的药品结构“动刀”——“砍”掉在临床上被认定为“可用可不用”的辅助类用药，和易产生耐药性的抗生素类药物。
变化也在悄然发生——
横向看，控的是金额。根据医院2014年的数据显示，半年度使用量排名第一的“注射用头孢西丁钠”，每支售价为22元，半年总费用高达406万元。医院使用量前十的药品中，抗生素达4种，辅助类用药1种，这些费用对医保而言无疑是沉重的负担。
纵向看，改的是用药理念。记者又找出2020年的半年度用药量，排名前二十的药品中，只有2种必要的抗生素，并无一种辅助类用药。越来越多像刘华兴一样的患者，对合理用药品有了正确的认识，从而健康素养得以提升。
药品的使用有了合理把关，重复、过量的检查又如何控制?这几年，长兴县人民医生的电脑里，都安上了一个“聪明”的软件，当医生们给患者开具检查单时，这个软件会时不时强制提醒“重复检查”“已检查”，为的是让患者少跑腿，节省不必要的检查费。
这些电脑的背后，是长兴县卫健局里一个强大的“智慧大脑”。这个名为“长兴县区域医疗健康信息平台”的系统，能够实时监测全县域内的公立医疗机构，仅2019年一年，就合计提醒医生重复检查31万次。
有人曾这样总结公立医院综合改革的目的：花更少的钱，买更好的药，看更好的病。在湖州基层，这样的改变也正在发生。
“我患高血压多年，再也不用跑到县医院开方买药了。”德清县乾元镇社区卫生服务中心的取药窗口前，患有糖尿病的居民黄强出示相关证件和处方后，免费领走了一盒“盐酸二甲双胍缓释片”。正在值班的全科医生夏小红告诉记者，药方目前开设一个“慢性病免费用药”专柜，共有7种慢性病药物可供相关居民免费使用。
居民不出钱了，这笔费用由谁出?“慢性病患者、财政、医保三方共同出资，我们建立了一个资金池，在药方配备了常用的慢性病药物，只要是社区内的慢性病患者，都可以免费取用。” 乾元镇社区卫生服务中心负责人张寅刚说。
设立慢性病免费药柜的动力，源于压力。在乾元镇社区服务中心的服务辖区内，65岁以上的老人比例不断提升，高血压、糖尿病患者的数量也在明显增多。张寅刚认为，在“减轻患者用药负担”的改革趋势下，即便是村一级的公立医疗机构也不能“缺位”。
2018年起，德清县乾元镇社区卫生服务中心上辖的乾元镇卫生院，成为了德清县武康健康保健集团的医共体成员单位，县-乡-村三级医疗网络就此构建。原本药品不够齐全的社区卫生服务中心，与县级医疗机构统一了药品目录……改革的不断深化，让这里的百姓享受了“家门口取药”“免费用药”的便利。
二 就医效率怎么提升
砍付费环节 看完一次付
在湖州人的记忆里，2018年以前，到医院看病很“磨”人：楼上楼下地跑着排队、挂号、看诊，再次排队、交款，取药时又是新一轮的排队、等药……有人数过，上一趟医院需要10多个固定流程，“看病烦”成了困扰患者的首要难题。
这些延续了几十年的就医流程还能再改变吗?在湖州市卫健委规划信息处副处长杨旭成的记忆里，2018年的湖州公立医院就医流程中已经不乏智慧化手段，然而医院收到的各类看病耗时的投诉依然不断，要顺应老百姓要求，只能从这些看似“一个都不能少”的固有环节着手。
一项应百姓呼声而生的改革开始了。“老百姓上医院追求的不是‘买卖’，而是更为优质的服务。要精简就医环节，就从‘砍’掉付费环节开始。”杨旭成回忆道，一年多前，大街上越来越风行的网约车启发了相关部门，先服务后付费的理念才是真的以用户为中心。2018年8月，全新的“医后付”模式在湖州诞生。老百姓能够享受到“看病全记账、看完一次付、离院手机付”，将门急诊过程中原来平均付费2到3次的频率，减少到了只付1次，彻底颠覆了传统就医习惯。
记者在湖州各级公立医院采访时发现，“医后付”的理念已经深入人心。在湖州市中心医院门诊6楼，长兴市民陈楚行刚带80多岁的老父亲看完皮肤科门诊。他在完成挂号、就诊、检查、取药等流程后，仅在医院的自助机上支付一次，就完成了所有费用的结算。“现在上医院，基本半个小时就能完成所有检查。”
据湖州市卫生健康委统计，目前，湖州市5家市级医院、22家县区医院、19家乡镇卫生院使用“医后付”累计达317万人次，减少排队951万次，减少排队时间50万小时。到今年5月底，湖州全市20家二级及以上医院高峰时期门诊现场排队平均时间已从2018年的15分钟减少为2.72分钟。2019年，这一服务模式在全省推广。
就医效率的提升，令住院患者也受益匪浅。“有没有糖尿病、高血压?以前有没有住院经历?”记者抵达长兴县人民医院门诊二楼南侧的“入院准备中心”时，4名专职护士正耐心地与患者交谈，并在一张检查项目指引单上勾选必要的入院检查项目。
这是长兴县人民医院为住院患者提高效率的“第一步”——医院门诊办护士金申申告诉记者，以前患者入院后，光检查就要花上几天时间。这个一站式预约中心，把入院检验检查流程前移至院前，相当于为患者腾出了一张张“虚拟床位”，缩短了患者住院时间，加速了床位的流转。
住院能有多高效?记者又来到医院的日间病房，来自安徽宣城的宋大妈刚刚在这里做完右眼的白内障手术。上周五她在“入院准备中心”完成了所有术前的检查，并预约了这周一上午的手术。手术后观察了两个小时，她就回家了。在这家县级医院，目前已有包括眼科、泌尿外科、疼痛科等在内的109个病种被列为日间手术病种，2019年日间手术量占比达21%。
“将患者就医流程再造，平均住院天数从2018年的8.1天下降到现在的6.72天。这对于合理利用医疗资源、缓解就医难很重要。”长兴县人民医院医务部主任王慧说，更重要的是，住院时间的“压缩”，最终也为患者节省了费用。
患者住院时间短了，医疗服务质量会不会跟着下降?带着这样的疑问，记者走进了长兴县人民医院胃肠肿瘤外科。科主任吴伟宏向我们展示了一位胃癌病人的临床路径，简单地说就是针对某一种病的规范化治疗过程。“用药、手术、出院全都有了更严格的标准，避免了不同医生之间的个性化差异。加上多学科肿瘤中心建设、加速康复外科理念的植入、肿瘤病人综合治疗模式等，实现了效率、质量双提升。”吴伟宏说。
在湖州基层，就医效率也在同步提升。通过逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗理念正在方便百姓。
近日，家住安吉县山川乡的石杰峰在劳作后犯了腰疼的老毛病。这一次，他没有像往常一样急着赶往县城，而是在家庭医生赵虎的建议下留在“家门口”看专家。
恰逢安吉县人民医院康复医学科专家潘宇晓到山川乡卫生院(县人民医院山川分院)坐诊，他通过该县的双向转诊系统，帮助石杰峰预约了县人民医院的核磁共振检查，并直接住院手术治疗。半个月后，石杰峰又通过双向转诊平台，选择到社区康复治疗。“现在看病真的很省心，整个过程医生都帮我安排好了，非常贴心!”石先生为潘医生和赵医生竖起大拇指。
2018年，安吉县成立了三个县域医共体集团，县级医院专家定期到乡镇坐诊，实现了县域内医疗资源的共享共用。2019年，山川院区门诊量较去年同期上涨了22%，区域内就诊率提高13%左右。
三 医患有无获得感
叫停过度用药 提升诊疗价值
有这样一道选择题，如果医保能够承担的总额有限，那么老百姓是愿意购买过量的药物、检查，还是买到更优质体面的医疗服务?大多数人选择了后者。
医药卫生体制改革的目的之一，就是要改变不合理的收费结构，把钱花在刀刃上。换句话说，就是用于体现医生的劳务价值。
其实，湖州市中心医院“千方百计”降低药占比，还有另外一层深意。以过去的一年为例，全院总收入为12.96亿元，药占比同比下降2.61个百分点，相当于让出3382.56万元药品空间。这些节省下来的医保基金，去向了哪里?
医院呼吸内科主任医师华锋明显感受到，现在的工作更有尊严、更有劲头了，经过新一轮的医疗服务价格改革之后，医院专家门诊的诊次费用，由20元提高到了30元。疫情期间，呼吸内科室变得尤为忙碌，每个门诊日的工作都排得满满当当。“能够提高我们的诊疗服务费，我觉得自己的辛苦得到了肯定，工作变得更有意义。”
这种腾笼换“医”的方式，不仅有效叫停过度用药的行为，也顺应了全社会关于提高医务人员获得感的呼声。
公立医院改革的获得感，还辐射到了乡镇卫生院。湖州市近年探索的“城市医共体”建设，将吴兴区八里店镇中心卫生院和湖州市第一人民医院结为“一家人、一盘棋、一本账”的共同体。基层医生成为改革红利最直接的获益者之一。
2012年，全科医生费岚从一个村卫生站转岗至八里店镇中心卫生院工作，这些年，基层卫生事业的发展也给她的职业生涯带来新契机。“村里的工作相对单纯轻松，我常常觉得自己在学校里学的本领没有施展的空间。”她说，卫生院这些年得到市级医院的帮扶之后，技术水平、就诊人群都发生了变化，在这里能处理更复杂的病种，跟着市级医院的专家查房看诊，自己得到了二次成长的机会。
基层医疗卫生机构的“转型升级”，既让费岚这样的医生“上得去”，也促使了一些医生“往下走”。几年前，德清县人民医院呼吸内科主治医生吴峥明感受到了发展的瓶颈，他向医院提出到医改最困难的地方去“试试水”。
记者见到吴峥明时，他已经是德清县阜溪街道社区卫生服务中心的院长。这座四层小楼已经一改过去基层卫生院缺医少药的窘境，从门诊大厅到医生诊间到住院病房，全都安装了智能化的设备。这位县级医院来的医生，也将更新的技术和理念输入到这里。
而更让吴峥明感到骄傲的是，去年，他与服务中心的医生们共同完成了省级课题“县域健康共同体内家庭病房管理研究”，实现了湖州地区省级基层科研项目“零的突破”。
“开弓没有回头箭。近年来，湖州市的公立医院综合改革取得了不错的成效，为全省各地树立了样板。但改革的路上依然会面临新的问题，需要各方合力共同破题。”省卫生健康委相关负责人告诉记者，在这个关系到千家万户的民生赛道上，要谈论的不是输赢，而是共赢。 (文内患者均为化名)
