市医保局：“一案一方”抓监管 靶向整改促规范

2024年以来，亳州市聚焦部分定点医疗机构医保违规行为屡查屡犯，屡犯屡罚的顽疾，创新医保基金监管“一案一方”整改机制，在医保违规案件查处后，量身定制“整改处方”，有效规范了定点机构基金使用行为，推动定点机构健康运行。

违规行为“无死角”覆盖。对定点医药机构开展各项执法检查发现的问题，发处理意见的同时，均须开具“医保违规问题整改处方”，做到对症下药、精准指导，高效落实问题整改。实施以来，全市共查处医保违规案件37起，开具整改处方37份。

整改处方“个性化”开具。整改处方“瞄准”定点医药机构存在的违规问题，提出针对性强、适应性高的具体整改意见，根据医保违规情形，一一对应地开具个性化整改处方。同时市级医保部门每半年开展整改处方研讨、质量互评和问卷调查工作，以改进提升整改处方质量，确保达到预期效果。

措施落实“全流程”跟踪。定点医药机构在收到整改处方后15日内，向开具整改处方的医保部门上报整改落实情况。医保部门通过智能监管系统密切监测违规行为整改情况，深入医药机构督查指导，跟踪了解整改处方落实情况，加强过程监控，确保整改到位。目前，已对已开具37个处方整改情况进行了持续监测，均没有发现已经查处的类似违规问题，“一案一方”制度实施成效初步显现。

结果运用“两条线”实施。市级医保部门将“一案一方”工作纳入对医保部门和定点医疗机构的双考核。对县区医保部门开具整改处方质量等相关情况，纳入年终综合考评；对医药机构落实整改处方情况，作为重点监管的重要依据，对走过场、整改不彻底、同类违规行为反复出现的，将纳入重点监管帮扶对象。