打造“全民安心医保城市”，是一项具有金华辨识度的重大改革，事关全市所有群众。
面对医保经办服务网点不多、异地就医结算不够便捷、“一老一小”服务保障不够精准、医保政策宣传不够深入等难点堵点，金华建立由市级联席会议牵头，多部门协同、项目化推进的全民安心医保城市集成改革机制，跨部门实现资源整合，横向建立基本医保、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险等多层次保障体系，纵向在门诊、住院等环节创新医保支付方式，同时推出系列跨部门、跨层级的医疗、医保、医药便民服务举措，切实增强参保群众获得感。
扩面：完善三重保障制度 梯次减轻群众负担
近年来，我市推出医疗保障系列改革举措，特别是基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度的完善，让看病就医不再是难题。
26岁的低保户刘小玲患再生障碍性贫血面临巨额医疗费用。仅2021年，刘小玲就多次住院治疗，医疗费用达133万余元。得益于我市的三重保障制度，她的医疗费用得到大幅化解，自负费用降至5万元以下，综合保障率高达96.27%。
我市医保制度改革，不仅体现在覆盖面的扩大，更在于其精准性和梯次性。通过制度创新，让参保人自主选择不同档次的基本医疗保险，实现从“人人享有”到“人人公平享有”的转变。
目前，全市已有495万人购买“金惠保”，投保率达94%。2018年以来，这项制度已为75万名患者减负87亿元。今年1—10月，“金惠保”补充医疗保险为10.9万名大病患者报销医疗费用11.6亿元，报销10万元以上的764人。
在医疗救助方面，我市通过打造精准识别救助对象、顶格资助困难群众参保以及高额医疗费用化解等机制，保障困难群众能得到及时有效的救助。今年以来，我市困难群众资助参保率和医疗救助政策落实率均达到100%，困难群众综合保障率达89.81%。
此外，我市持续完善医保制度，不仅规范了基本医保政策，还扩大特殊病种范围，提高医保筹资水平，进一步提升医疗保障的内涵和质量。如将恶性肿瘤等特殊病种范围从16种扩大至20种，新增帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等。
提质：深化“三医”协同改革 更好满足群众需求
近年来，我市在医保制度改革上持续发力，不仅初步构建了保障、支付、监管和服务体系的“四梁八柱”，更在深化“三医”（医疗、医保、医药）协同改革的道路上迈出坚实步伐。面对医疗服务供需矛盾等问题，我市勇于探索，以问题为导向，精准施策，不断满足群众日益增长的医疗需求。截至目前，我市基本医保参保人数535万，“金惠保”补充医疗保险参保人数495万，两项参保率居全省前列。
医疗方面，我市积极回应群众呼声，加快公共医疗设施建设，进一步提升医疗卫生服务供给能力。同时，强化基层医疗卫生服务能力建设，建立健全“双下沉、两提升”长效机制，破解基层卫生人才队伍瓶颈制约，让社区卫生服务中心等基层医疗机构真正承担起健康守门人的责任。
医保方面，我市通过推行数字化便民服务举措，如上线省“智慧医保”平台，完善浙里办“浙里医保”模块，实现医保事项网上办、掌上办，大大提升群众办事的便捷性。同时，我市还深化医保直接刷卡结算，开通高血压等5个门诊慢特病跨省异地直接联网结算，让群众无论身在何处都能享受到便捷的医保服务。尤其是住院“病组点数法”和康复“PDPM点数法”的支付方式改革，分别针对住院服务和中长期住院康复患者进行精准施策，有效解决过度医疗和频繁转院的问题。改革后，需要长期住院康复的患者无需反复转院，避免再次住院的重复检查。2021年10月以来，全市累计收治中长期住院患者7.6万人次，平均住院天数延长至57天左右。 医药方面，我市积极探索药品耗材集采改革，多个药品价格实现大幅下降，有效降低群众医药费用负担。截至目前，全市已累计落地28个批次，覆盖大多数常见病、慢性病用药及常用高值耗材，仅今年以来就降低患者医药负担9.1亿元。同时，我市已有742家定点村卫生室（社区卫生服务站）配备了集采药品，药品平均降幅达50%以上。
值得一提的是，我市在“三医”协同改革中注重创新。比如，探索形成集咨询、就医、支付、医养为一体的智慧医疗服务模式，加快推进“互联网+医疗”，健全完善健康信息服务大数据库等。这些创新举措不仅提升医疗服务的效率和质量，也为群众带来更加便捷、高效的医疗体验。
增效：深化医保治理方式改革 不断提升群众满意度
日前，我市出台《进一步深化改革打造全民安心医保城市“金名片”的行动方案（2024—2027年）》，指出力争把金华打造成为全国“共富型”医保制度实践地、全国医保支付方式改革先行地、全国医保治理现代化新高地。
近年来，我市医保事业在坚守中发展，在发展中不断创新，走出一条具有金华特色的医保改革之路，累计获批6项国家试点、11项省级试点，有13项工作入选国家、省典型案例。
数字赋能是医保改革一大亮点。依托省“智慧医保”平台，我市对医保基金使用行为进行实时动态监测，从而实现医保基金监管的事前提醒、事中审核、事后监督，大大提高医保基金使用的透明度和精准性，有效防止医保基金的浪费和滥用，确保每一分钱都花在刀刃上。
监管模式的创新也推动了医保治理方式改革。通过推进药品追溯码信息采集国家试点，我市构建了“来源可查、去向可追、责任可究”的药品全过程追溯体系，不仅提高药品的安全性和可追溯性，也为打击假药劣药提供有力的技术支持。同时，我市还积极推进反欺诈大数据监管省级试点，建立12个反欺诈大数据模型，精准发现违法违规行为，有效维护医保基金的安全和稳定。
在医保治理方式改革中，我市还注重提升医疗健康服务水平。比如，通过推进紧密型医共体和城市医疗集团建设，让群众在家门口就能享受到优质的医疗服务，尤其是在推进医疗机构检查结果互认共享上为群众节省大量开支，今年1—10月已累计为患者节省各类检查检验费用达2126.6万元；构建“15分钟医保服务圈”，通过在医药机构、银行、企业园区等设立医保帮办点，大大拓展了医保服务的覆盖面和便捷性，截至目前，全市已设立驻院服务站42家、三星级以上“医银驿站”100个、药店帮办服务点188家；迭代升级“浙里护理”应用，服务项目数增加到80多项，截至10月底，全市累计上门服务达2.2万人次，位列全省第二。
【专家点津】
清华大学医疗管理学院教授杨燕绥：金华的全民安心医保城市建设已见成效。一、居民安心就医。签约服务、基层医疗机构与零售药店的服务能力不断提升，基层就诊人次和医保费用占比合理增长，市外异地就医占比相对少。二、医院和零售药店安心服务。以金华市中心医院为标杆，门诊和住院服务规范，重症医疗特病单议和中医支付不断完善。三、医保安心运营。在国内率先建成医保基金长效平衡机制，有效控制医疗费用和医保支出增长。金华的主要经验是市委、市政府高度重视，医保局与相关部门协同推进医保支付改革系统工程，并不断完善智能监控和利益相关人对话机制。总而言之，金华的全民安心医保城市建设是推进地方政府治理能力现代化的成功案例。
