记者 周程祎
这是一场不同寻常的会议。
“根据检查，我们发现医院存在超范围支付、重复收费以及超标准收费、提供不必要的医药服务等问题……”去年，上海某定点医疗机构二楼的会议室里，医保方与医院方代表共数十人面对面坐在一张长桌前。听着医保工作人员通报检查情况，医院领导的表情严肃而紧张。
原来，市医保局监督检查所正在这里召开日常检查反馈会。五年来，正是通过这样的日常检查，以及飞行检查、专项检查、举报调查等方式，市医保局对违规定点机构追款6.5亿余元，对违规参保个人追款近3000万元，共追回医保基金近7亿元，有效维护了基金的安全高效运行。
今年年初召开的全国医疗保障工作会议明确，强化基金监管高压态势，实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。当前，医保基金监管面临哪些新挑战？上海将如何加强常态化监管？
“猫鼠游戏”难度升级
医保基金是人民群众的“救命钱”。截至2023年年底，上海医保基金历年结余已超过数千亿元。“这是一笔可观的数字，说明上海医保‘家底’比较雄厚。”业内人士指出，上海医保基金的长期稳定积累，为市民就医提供了有力保障。
然而，在一些人眼里，“救命钱”却成了“唐僧肉”。市医保局监督检查所所长龚波告诉记者，从异地就医、长护险到门诊共济，随着一系列医保改革的深入推进，当前医保基金使用场景更为广泛多样，欺诈骗保行为趋于隐蔽复杂，给监管工作带来了很大压力。
比如，近些年长护险领域的欺诈骗保行为层出不穷，最典型的就是“挂空单”，即只打卡不服务。许某是上海一名长护险护理员，她听人说起“挂空单”薅长护险资金“羊毛”的事例，于是与朋友周某串通，为周某家中失能的公婆申请了长护险。此后许某便定期来到周某家中打卡，完成“上门服务”，再与周某按约定比例瓜分护理费用。事实上，两位老人从未享受过护理服务。此外，许某还与另一名参保人员的家属陈某以相同方式骗保。一年多的时间里，3人共套现长护险资金4.8万余元。
另外，健康老人在做失能等级评估时卧床装病、骗取长护险资金现象也不少见，虚假就医、医保药品倒卖、医保套现等乱象更是长期困扰着医保部门。
不过，这类个人欺诈骗保行为还不是造成基金损失的主要原因。龚波说，“医院和医生也要承担起应有的监督责任”。过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、串换项目……这些在检查中发现的常见违规行为造成了大量医保基金流失，更损害了患者的人身和财产权益。
然而，在新疗法、新技术、新药物不断涌现的当下，如何界定违规成了一道难题。龚波直言，一项检查到底该不该做，医、患、保三方有时各有各的判断，难以形成定论。他说，在最难监督的精神卫生中心，患者甚至记不清或者不知道接受过哪些检查和服务，很多时候只能通过对比医院上报的使用频次和设备的实际负荷量来甄别，核验工作难上加难。
大数据织就“天罗地网”
“单靠传统的监督检查手段，只会越来越捉襟见肘。”
龚波说的传统手段，主要是指人工稽查核实。2001年9月，市医保局监督检查所的前身——上海市医疗保险监督检查所诞生。这是全国最早成立的一支医保基金监管队伍，近年来通过吸纳医疗、法律、财务等方面的专业人员，不断充实监管力量，目前已有50余名行政执法人员。连同各区医保局和定点医药机构，建立起了以市、区监管部门加定点机构共同防护的三级监管防护体系。
为了让这支经验丰富的队伍在新形势下发挥更大的作用，医保智能监管系统的建设被提上日程。2015年起，市医疗保险监督检查所开始探索应用大数据技术，建立社会办医疗机构预警指标体系。2019年，国家医保局办公室印发了《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》。按照国家标准和要求，市医保局创新建设智能监管系统，一套全面覆盖各医保险种、监管对象，事前事中事后全流程、全方位、立体化的医保智能监管系统建成并投入使用。
记者在监督检查所目睹了这套系统的运作流程。蓝色大屏上滚动显示着全市医保基金概览，如当日结算、当年累计的数额，并通过柱状图、热力图等可视化模型实时呈现分析结果。系统涵盖预警监控、监控案件管理、综合查询、规则筛查等功能，最核心的预警监控功能下又分为“多卡聚集”“三费预警”“人床分离”“人卡分离”“异常检验”“一脸多卡”等模块。
以“多卡聚集”为例，点开一组预警详情，可以看到这里涉及4名参保人。他们性别不同，年龄各异，工作地以及居住地也都相隔甚远，却“机缘巧合”在同一时间段出现在同一家医院，并开了同样的药品，甚至连结算费用都只有个位数之差。
“这很可能不是巧合。”龚波指出，系统的“多卡聚集”预警功能可以通过大数据、人工智能等技术，在海量医保基金结算信息中自动抓取这类原本不起眼的疑点，并进行智能研判和快速预警。在上述案例中，极有可能是骗保者持不同人的医保卡就医，然后倒卖医保药品。对此，监督检查所执法人员在系统上看到预警后，便会循着线索前往医院核查，精准打击欺诈骗保行为。
此外，针对长护险居家护理、“互联网+”医疗、DRG/DIP付费等医保新业态，监督检查所也着力探索打造数字化转型场景新应用，进一步提升医保智能监管能级，加快形成医保数字化全方位监管格局。比如原先长护险居家上门护理存在服务过程难以记录、服务内容难以量化、服务时长难以保证等问题，为了提升服务质量、提高监管效率，市医保部门在获得被护理人同意、不侵犯隐私的前提下，引入了热成像系统、声纹管理系统以及面部识别监管系统等新技术，护理员的活动轨迹，给失能老人铺床、洗头、喂食的声音都能作为判断依据，不规范的行为自然也就少了。
平衡执法的力度与温度
上海市医疗保障智能监管系统构成一张“天网”，医保基金监管队伍组成一张“地网”，基金安全防护网就这样被织密扎牢，构建起监管高压态势。
“‘管得了’才能‘放得开’。”市医保局相关负责人感慨。在业内人士看来，这一系列医保基金监管制度机制不仅有效确保了医保基金安全，还带来许多溢出效应。比如，过去为了防范欺诈骗保行为，医保部门对于市民在定点零售药店购买的基本医保用药范围内的非处方药品品种、数量、金额等均有限制，有需要的市民不得不频繁前往药店购药。随着基金监管制度体系的完善，去年市医保局优化定点零售药店管理，取消了上述限制，并加强智能监管，在方便老百姓买药的同时确保医保基金安全。
医保基金监管执法人员的工作效率也得到大幅提升。一名执法人员告诉记者，现在团队进驻医院开展检查前，往往已经通过智能监管系统调取了近一年的数据。在大数据的助力下，许多违规行为无处遁形。面对个别存在争议的行为，监督检查所还会请外聘专家参与决断，“医院基本都心服口服”。
近年来，医保监管高压态势给定点医药机构造成了不小的压力，特别是“点穴式”查账的飞行检查，采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，有效破解了熟人社会同级监管的难题，引发行业高度关注。但龚波认为，医保部门与医药机构从来不是对立的关系，“我们要通过医保监督检查促进医院更高质量的发展”。
平衡执法的力度与温度因此成为关键所在。比如，高套项目收费是一种常见的违规乱收费行为，即明明做的是这个项目，却套用另一个价格更高的项目进行收费。“我们在追查的同时反思，这是不是也跟医疗服务项目收费标准太旧、定价偏低，或者比价关系不合理有关？”龚波说，对于这类情况，监督检查所会把情况反馈给负责医疗服务项目价格管理的市医保局价格招采处，作为价格动态管理的重要参考因素，从根本上为医院解决痛点难点。
“很多时候医院是因为不熟悉规则，才会犯一些低级错误。”为此，在上海，除了日常检查、飞行检查以及专项检查，执法人员还会面向医院开展医保政策培训和案例解读，并且向医院告知检查规则，通过宣传和培训加强医务人员对医保政策的理解，强化法治意识，鼓励自查自纠，规范医疗行为，这类宣讲颇受医院的欢迎。在一次反馈会上，上海一家医院的院长表示，“感谢医保专家对我们的指导纠偏”。
“说到底，维护基金安全不能仅靠打击骗保这一项措施。”业内人士指出，以往监管制度体系不健全、激励约束机制不完善、支付制度不健全和改革滞后等问题，都给医保基金的管理带来风险。近年来，上海通过修订《上海市基本医疗保险监督管理办法》，在全国率先出台贯彻国务院完善医保监管体系的实施意见，并全面执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，不断健全完善监管制度体系。同时修订完善定点医药机构协议管理办法，完善医师、药师记分管理制度、举报奖励制度等，推动医保基金监管行政执法标准化、规范化、法治化水平不断提高。
市医保局相关负责人表示，上海各级医保部门将继续强化日常监管，健全长效监管机制，同时进一步深化部门协作、推进社会监督、丰富监管手段，加大典型案例曝光力度，不断提高医保监管效能，推动医保事业健康持续发展。
