“在融门诊固定诊室挂号后，医生为我全面诊疗，护士给我建立专属健康管理档案，定期随访给予健康指导，而且挂号、诊疗、缴费都在一间诊室完成。看病更便利更精细，我也更积极参与到疾病管理中，这个融门诊太人性化了！”家住龙蟠中路的卢阿姨近期在社区卫生服务中心的就诊感受，道出了不少人的心声。
医防融合是实现从“以治病为中心”转向“以健康为中心”的重要抓手，然而“医”与“防”如何融得畅通，却让不少医院纠结。让健康关口前移，我市基层医疗卫生机构在探索医改过程中不断创新服务。自秦淮区大光路社区卫生服务中心在全市率先推出慢病管理“融门诊”后，该模式在基层逐渐兴起，打通医防融合“任督二脉”的创新服务让医护成为市民的“贴身管家”，更让其他省市争相前来学习借鉴。
一医一护一室，“三固定”搭配让就诊更融畅
“长期以来，我一直被血糖不稳定、并发症的潜在风险以及烦琐的就医流程所困扰，近期听闻融门诊在慢病治疗和管理方面的独特之处，好奇这个‘融门诊’到底融出什么新服务。”昨天一早，年过花甲的张涛慕名来到了大光路社区卫生服务中心。
踏入融门诊诊室，张涛首先感受到的是温馨而有序的服务环境。护士吴丽荣微笑着迎接他，仔细询问他的病情、血糖控制情况、饮食习惯、运动状况以及近期的身体感受等一般状况，并认真记录在案。随后，经验丰富的孙康医生开始为他进行全面的检查和诊断。医生不仅关注他的血糖数值，还详细检查了其身体各项指标，包括心血管功能、眼部状况、足部神经等，以评估糖尿病可能带来的并发症风险，随后医生为他制定了个性化的治疗方案，包括调整药物剂量、制订合理的饮食和运动计划。
固定诊室、固定医生、固定护士的“三固定”模式，让张涛感受到就医过程的便利与融畅。“以往在医院看病，我常常需要在挂号处、诊室、检查室、药房和缴费处之间来回奔波，耗费大量的时间和精力。而在融门诊，所有的诊疗和缴费环节都可以在一个诊室里完成，极大缩减了就诊时间。”张涛告诉记者。
“三固定”模式下，1+1+1＞3。在这间诊室内，护士的旁边就是医生的诊桌，诊桌边墙上安装着包括检耳镜、检眼镜、指脉氧、血糖仪、血压计、体温计等全科诊疗一体机，常规检查基本都能在该诊间完成，让居民在一间诊室便能体验到“一站式”服务。护士既是医生的助手，可以在诊间挂号、收费，也可以协助医生做好健康教育。便利患者的同时，基层医疗服务从“单打独斗”发展为“多方协作”，更增强团队协作效率。大光路社区卫生服务中心主任周晓明介绍，仅今年上半年，该中心全科门诊诊疗人次达到11.75万，较去年同期增长14.01%。
一贴一卡一册，“定制服务”助就诊全链条融接
对于市民而言，“融门诊”不仅仅是一次简单的就医体验，更是一场持续性服务的开启。从首次挂号踏入诊室开始，健康档案便被精心建立，其中包括“签约贴”“公卫卡”“慢病管理手册”。每一次的就诊记录、身体指标的变化都被详细记录，犹如一条绵延的健康线索。后续的复诊、回访，都基于这份档案展开，让医疗服务如同一条不断的长河，而医护也真正成为市民的“贴身管家”，提供全方位、个性化的医疗服务。
今年签约大光路社区卫生服务中心的家庭医生后，年过七旬的毕志便开始定期接受护士周莎莎的随访。通过电话、短信或线上平台，周护士提醒他按时服药、测量血糖，询问他的饮食和运动执行情况，并根据他反馈的信息给予及时的指导和建议。除了日常的随访，周莎莎还会定期为毕老爷子进行健康宣教。
“平时血糖检测没啥问题，但一次定期随访后，周护士敏锐发现了我的血糖节律问题，帮我预约了沈芳芳医生的融门诊。在动态血糖监测下，医生及时调整了治疗方案，平时心慌手抖的问题终于找到原因。现在胰岛素打得比以前少了，血糖反而更加稳定了。”毕老爷子感慨，融门诊的一份健康档案、一套定制诊疗方案、两位贴身管家，帮了他大忙，“平时就连如何吃饭、如何运动、如何吃药甚至具体到饭前还是饭后、要不要嚼碎，都得到全方位指导，太贴心。”
诊前预约诊疗和精准分诊服务；诊中规范化诊疗和个性化签约服务；诊后随访、健康指导，全周期闭环跟踪管理。融门诊贯穿“诊前、诊中、诊后”的流程融接，紧扣健康管理全链条，从“满足需求”到“定制服务”，慢病管理更加精细，并让患者更加主动参与疾病管理中。据悉，开设融门诊后，该中心高血压患者、糖尿病患者规范健康管理率均有所提升，血压控制率也提升了4个百分点。
一症一诊一筛，统筹病种全流程融通
把治病和防病结合起来，让医疗和预防相互渗透，是融门诊的初衷之一。在慢病共存的基础上提高早筛早防，大光路社区卫生服务中心“融门诊”探索统筹“三高+五病”的病种融合。周晓明介绍：“立足社区居民疾病谱，扩大慢病管理病种，在三高（高血压、高血糖、高血脂）基础上，增加了慢阻肺、房颤、肿瘤、骨质疏松、脂肪肝等发病率高、危害大的五种慢病，严格对照疾病防治指南和诊疗规范落实管理路径，规范开展疾病筛查、诊断、治疗、康复。”而刚过不惑之龄的郭楠，则对融门诊的此种探索尤为感激。
“平时应酬较多的，当时只是到社区医院来开保胃解酒的药，没想到融门诊的医护非常细心，在仔细询问我平时身体状况后，建议我参加中心对辖区居民开展的‘五癌筛查’，并将家人也介绍来一起筛查。”郭楠回忆，这次筛查一下发现了他的早期胃癌和老丈人的早期肺癌，“感激这次筛查帮我早期发现了肿瘤的存在，做到早发现、早治疗，避免了更坏的结果。”后期郭楠也被列入家庭医生管理，并纳入肿瘤患者居家健康指导随访的后续工作中。
一间诊室多病共管，对患者主诉病“症”给予规范治疗；安排三甲医院专家走进“融门诊”诊断上下融合；对高危患者进行慢病筛查。“融门诊”提高了慢病防治效率，尽可能减少健康问题的发生，有针对性地控制健康风险，也相对减轻了患者就医负担。
自大光路社区卫生服务中心率先推出该模式后，在今年全市基层卫生健康工作会议上向全市100多家基层医疗卫生机构推广融门诊经验。如今，在南京100多家社区医院雨后春笋般立足辖区居民需求探索“融门诊”新模式，并在全省百花齐放。而针对“医防融合”的探索，南京基层医疗卫生仍旧在持续探索。
