如皋市医保局以数据分析为支撑，聚焦重点领域和重点方向，以镇村基层为面、以结算数据为线、以支付改革为点，扎实推进基金监管工作，筑牢基金监管防线。
以“镇村基层”为面，织密本质安全防线。在社情民意上找方向，结合基层医疗服务面广量大的特点，部署“基层”监管项目。重点研判基层医疗机构在服务对象、诊疗项目、运营模式等方面特有规律，及时找准线索，发现与之相关的高频、高危违法违规使用基金的行为，在具有基层特有属性的“一般诊疗费”和“特色诊疗项目”等方面加大研判力度，提高监管针对性。同时拟订全市分区域网络化监管方案，面上巡查与点上专项整治相结合，着力破解基层末梢上的小微监管难题。
以“结算数据”为线，治理显性安全隐患。立足智能化监管体系，在结算数据上找线索，利用大数据建立不同类型的监管模型，部署“数据”监管项目。重点对就医购药费用、频次、时间间隔、药品合理性和关联性等进行重点分析，刻画各种欺诈骗保的行为特征，通过数据赋能，实现“线上推进”、“以线带面”，进而“面上成网”，实现高效监管。同时，结合医疗机构等级、性质、类型等，在对各定点医疗机构进行分级分类基础上，通过智能监控和数据分析，发现诊疗科目、收费项目等方面集中性、突出性问题，聚焦重点领域、科室和重点药品、耗材进行“穿透式”检查，靶向监督，精准打击。
以“支付改革”为点，管控隐性安全风险。立足新待遇支付政策，在“特定支付”上找重点，加大支付政策改革后基金安全风险点研判力度，部署“支付”监管项目。在DRG支付监管方面，重点对降低入院标准、推诿重症、虚增并发症、调整套高诊断等典型违规行为加大检查力度；医疗救助保障方面，重点对个人就诊费用高、频次高，时间间隔短等异常数据进行核实；在门诊共济待遇方面，聚焦“处方端”和“售药端”，加强门诊共济保障身份认定、处方管理等环节的检查，重点查处冒名购药、串换药品等违规违法行为，严厉打击医疗机构和零售药店串通，利用处方流转实施的欺诈骗保行为。
下一步，如皋市医保局将进一步丰富监管方式，提高监管效能，保持基金监管高压态势，在三大方向上“项目化”部署推进，把面线点融合促进、细实深化，切实筑牢基金安全立体防线。
