刚过去的夏天，上海的社区医生王静每天都在“像客服一样”打电话，寻找那些在系统里被标记为“未续约”的居民。
她的目标是，说服之前签约“家庭医生”的居民，同意继续由她为他们提供医疗服务。
“这是头一回要挨个儿征询居民意见。以前居民签约了家庭医生，系统就会默认帮其延期到下一年。”王静解释。
1996年从临床医学专业毕业后，王静入职了上海市区一家社区卫生服务中心，是上海乃至全国最早一批家庭医生。
“家庭医生”一般由社区医院的全科医生担任。社区内常住人口签约家庭医生后，可获得更加全方位的个人健康管理，也可获得向上级签约医院转诊、预约专家门诊的便利，还能开到周期更长、种类更丰富的药品处方。在上海，常住居民的签约费用全部由医保基金承担，无须自费。
“家庭医生制度从2016年全面推行至今，政策推广速度和西方发达国家相比要快很多。而且这两年家庭医生制度也在从追求签约率、服务覆盖人口等硬指标，向注重家庭医生签约服务质量转变。”复旦大学公共卫生学院卫生经济学教授胡善联介绍。
“家庭医生”签约服务，被视为能落实分级诊疗、缓解人口老龄化、解决慢性病患者增多以及国家医疗费用居高不下等问题。但这一制度究竟该如何深入，如今依旧困扰着许多基层医务工作者。
一次大规模的家庭医生“手动续约”，让不少亟待改善的问题浮出水面，也让一些情况得到了及时修正。
解约还是续约?
“我什么时候签的家庭医生?”“家庭医生有什么用?”王静给居民打电话时，经常被问到这些问题。即使在“家庭医生”制度的首推城市上海，依旧有居民对此知之甚少。
但她也很清楚其中原委。“一开始没有明确要求，应签尽签，我们直接到居委会抄名单，除了人户分离的都签了。”王静回忆。
那时，几乎院内所有全科医生都要完成一定的签约量。但街道前几年拆迁居民流出多，签约进程推进艰难。王静只要看到门诊患者没有签约，就会这样“动员”——“反正先签着，没什么影响。我把电话号码留给你们，有事情随时联系。”
前几年，家医续约都可在电脑上勾选后自动续上，但今年，据多家社区卫生中心的消息，“因系统升级，续约由自动续约变为了一年一续的方式”。
同是签约，家庭医生们心态却悄然发生了变化。
“这次续约，就是让一些积累的问题显现出来，让家庭医生们有一次重新查漏补缺的机会。”闵行区一位资深的家庭医生陈斐表态。
在陈斐的操作中，续约分几个步骤推进，“刚开始就是给每个病人发消息，鼓励大家网上续约，这一轮大概能完成30%。剩下不会上网的老人或者是签约意向不明的居民，就需要我们一一确认”。
陈斐发现，有的患者已经签约好几年，但她依旧陌生。“这次打电话聊续约，是我第一次和他们沟通，这就是工作中需要提升的。”她解释。让她感触较深的是老年群体和中青年群体需求的分化。“很多老人一收到续约消息，立马就打电话来，想请我帮他们操作，就怕自己掉队。而很多年轻人听说续约的第一反应是：我平时也不太生病，需要续约吗?”
签约家庭医生，年轻人“不买单”，老年人“不理解”，这在上海以外的许多城市，也是一种常态。
在社交媒体平台上，不少普通人都表达过自己对签约家庭医生的困惑。一位本科毕业的姑娘突然收到短信，告知她签约了学校所在城市的家庭医生，而联系电话却是空号；有家长说，在读幼儿园的孩子带回来一份“家庭医生签约告知书”，让他们直接签字，但合约中的社区医院离家有10公里远；还有人根本没有听说过家庭医生而收到了签约通知，担心自己被“诈骗”了。
而过于严苛和超前的家庭医生服务条例和考评标准，也让不少家庭医生在执行中“动作变形”。
6月，无锡一家社区医院的家庭医生程奕突然收到领导的通知，要求她在月底前完成至少30人的新签约量，今年还要确保有90%的新签居民在明年续约。完成签约指标后，家庭医生每签一位居民能拿到67元的服务费，完成不了就要罚钱，缺一个人扣30元。
在“罚钱”的压力下，程奕看到，有些家庭医生在为老年人做体检时，收走他们的医保卡去签约，而那些老年人完全不知情。程奕也赶在6月底前完成了30多人的新签任务，基本都是她的家人、亲戚和同学。
2018年到2019年，华南农业大学公共管理学院副教授黄扬曾在广州某家社卫中心进行参与式观察。他发现家庭医生会根据不同人群特征，选择性地提供部分服务。他们认为老年人记忆力差、行动不便，就不会及时将体检或随访等信息告知他们；同时他们认为年轻人普遍较为健康、工作繁忙，就在微信群里推送少量健康常识，“应付式”地完成服务工作。
当不少地方的家庭医生疲于应对签约率考核时，上海家庭医生已将工作重点调转车头，变为强调续约率。这并非简单的“年度任务”变化，而是家庭医生服务理念的重新洗牌。
根据2023年发布的《上海市社区卫生服务综合评价》，全市平均每个家庭医生服务人口数为1340人，远低于市标准上限2000人。相对较高的医患人数比例，也是家庭医生有条件精进服务的前提。
88岁的胡善联和夫人都签约了徐汇区斜土街道社区卫生服务中心的家庭医生。在微信上，他将自己的健康状况、体检查出的慢性病以及异常指标陈述给了这位家庭医生。该医生会在不同时期提出建设性的健康管理建议。由此他想到：更多并非医学专业出身的签约者，是否会像他一样，主动和家庭医生探讨自我健康管理并从中受益?
“前期家庭医生注重签约数量的积累，这也没有错。但现阶段，我们再谈论家庭医生，理应到了追求高质量服务的阶段。”胡善联说。
“强调续约率，能让家庭医生进一步梳理、了解手头签约居民的情况，也让居民按照自己的意愿选择家庭医生。”陈斐参加社区医院的家庭医生续约动员时，听到了院里领导重申这一举措的意义。
在这次续约工作前，陈斐也常会困惑：自己手头有近2000名签约居民，主动关心那么多居民并不现实，究竟能为他们的健康做些什么?
在忙碌了近3个月的续约工作后，陈斐好像找到了一些方法——起码应该做到熟悉每一位签约居民，才能更好地区分出日后重点关注的个体。9月初，陈斐的家庭医生续约率已超过90%。
从“医者”到“服务者”
从“医者”到“服务者”，回顾这一变化的时间轴，王静发现，这和社区医院推行“家庭医生”服务的各个时间节点存在不少交集。
20多年前王静刚进入医院时在心血管内科工作，居民们习惯称呼社区医院为“地段医院”“街道医院”。王静当时的工作重心，就是在心内科诊疗室里给形形色色的患者看病。
2010年左右，情况出现了变化。王静参加了一次全科医生培训，她要通过600个学时的线下授课和300个学时的实习后，才能顺利结业获得全科医生的资质。
她记得，自己上第一课时，发下来一本红色封皮的教材，书名有“家庭医生”几个字，书内介绍，“家庭医生是居民健康的守门人”。这是她第一次正式接触“家庭医生”的概念，“我当时意识到，培训全科医生，就是为家庭医生服务的普及推广做准备的”。
王静接受这次培训的时间，在全国范围内也算领先，这和家庭医生制度率先在上海试点有很大关系。在胡善联的记忆里，上海在开展家庭医生项目前，就在社区医院全面开展了个人健康档案管理。
2008年，上海市长宁区周家桥街道社区卫生服务中心率先探索家庭医生模式。从2011年开始，家庭医生签约服务政策在全国各地展开试点。2016年，家庭医生制度在全国范围普遍推行。
“这也和基层社区医疗机构模式在那个阶段发生的转变有关。社区卫生服务中心不仅要做医疗，也要做疾病预防、健康教育、康复并且履行公共卫生的职责。”胡善联解释。
于是家庭医生制度变成了串起很多基层医疗服务的“线”——现在王静所在的社区医院医疗服务站已经覆盖了街道内所有小区，有的服务站甚至紧挨着小区居委会设立，行动不便的居民可以直接在站点拿药。
以门诊为导向的社区医生工作模式被彻底改变了。社区内的医疗服务成了家庭医生们的重心，不少医生每周在医院坐诊和下社区问诊的时长几乎相等。
“在社区提供服务比坐诊要细碎很多，比如你的家庭病床患者出了什么特殊情况，或者是小区里有出生、死亡的人口变动，都需要你时时留意。”王静描述。
不过，几乎所有称职的家庭医生都会感觉到，和签约居民走得越近，私人时间被占据的可能性就越大。
“以前的患者，医生能给他留一个联系方式就不错了。现在，每个家庭医生都有自己的签约居民微信群，患者有问题直接在群里问，也会加医生微信私聊。同时医院中层干部也会加入每一个签约居民群，实时把握这些群的活跃度。”
胡善联早年在英国留学时就接触过当地的家庭医生，“除了急诊以外，生病了都必须找你的家庭医生诊断，他同意之后，才能转诊到上级医院。这种制度下，家庭医生对患者的健康情况更为熟悉。国内的家庭医生借鉴了西方发达国家的一些做法，但给患者提供的是一种更为柔性的医疗选择。”
这两年，不少社区医生也发现，居民和家庭医生正从不熟悉走向互相了解。在“家庭医生争取覆盖全人群”的目标下，更多细化的服务指导意见，也在引导家庭医生们把服务落到实处。比如这两年，上级主管部门特别鼓励社区医生动员居民，以家庭为单位签约。
2022年3月，国家卫健委等六部委发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，计划到2035年，覆盖率达到75%以上。截至2023年底，上海市常住居民签约率超过44%。“从目前的数据来看，上海是领先于其他城市的。”胡善联判断。
面对考核，每个家庭医生必须提高“服务意识”，把患者留在医院。新晋家庭医生陈小楠也在朝着这个方向努力。“我才做家庭医生不到一年，刚开始医院会给我们大概800人的签约居民基数，这是家庭医生签约人数上限的一半。剩下的签约居民，需要我们通过更好的医疗服务自己转化，从800到1600人，我花了将近一年的时间。”
她曾在微信上收到一位70多岁阿姨的求助：孙女在国外旅游，高烧不退，买不到药。她用微信远程指导他们按摩中医穴位，用冷毛巾物理降温，成功让孙女退烧。“这样，未来老人的孙女也有可能转化为我的签约居民。”陈小楠说。
如何做好“守门人”
这几年，有个问题常常困扰着王静：“我们医院在上海核心地段，优质医疗资源密集，周围三甲医院云集，居民看病选择太多了。凭什么来社区医院首诊?”
与此相对应的，是胡善联掌握的一组数据，“从全国的平均数据来说，40%以上的门急诊服务量在基层社区医院，但在上海，这个数字只有27%。”他解释，这一方面体现了上海大量优质医疗资源的虹吸效应，另一方面也意味着本市社区医院以及家庭医生需要进一步在医疗体系中被赋能。
“作为基层赋能的一个方面，上海现在正在加快社区医疗机构的三个中心建设，除了我们熟知的社区卫生服务中心以外，也要发展成为护理中心、康复中心以及健康管理中心。”胡善联也曾作为专家，参与过基层医疗建设“三个中心”的座谈会。
现在王静所在的社区卫生服务中心，硬件设施的丰富程度远超人们对于社区医院的传统认知。在王静看来，这些亮点固然可贵，但基层医院能否提供大量常见病和慢性病药物、能否满足居民们个性化的医疗需求，才是家庭医生项目具有吸引力的关键。
黄扬也认为，家庭医生服务面临的一个突出问题是：“部分服务项目和居民的直接需求不匹配。家庭医生的部分服务内容过于基础，具有很强的可替代性，例如慢病随访中血压、血糖等基础指标的测量。”
“在基层医疗体系中，我们十分强调政府和社会的公益性保障，这意味着要更凸显社区卫生服务中心在我们国家医疗服务体系中的‘网底’作用，家庭医生不仅要做居民医疗疾病的守门人，还要做患者医疗经费的守门人。”胡善联解释。
黄扬也提及：“把居民首诊留在基层，能极大降低国家整体医疗费用的支出。”但对居民而言，去社区医院首诊，最大的阻碍是“根据国家的医疗行业采购要求，社区医院处方中基药占比较多，因此很难采购到高价进口药或高级检查设备。”
近几年，国家出台了不少针对家庭医生签约居民的便民政策，旨在“把首诊留在社区医院”。2016年起开始实施的“延伸处方”便是其中之一。“延伸处方”是指签约居民在二三级医院就诊后，可以通过家庭医生直接开具上级医院的处方，按照社区医院的医保比例结算，由快递直接配送到家。此外，一般处方周期在两周内，而“长处方”能为慢性病患者开具4—12周的长期处方药。
去年，上海市医保局等部门联合发布《本市医保进一步支持社区卫生服务能力提升的若干举措》。其中一条明确规定：基层用药参照甲类支付政策。在基层医疗机构配备使用的医保目录内的乙类药品，参照甲类药品支付。
政策出台后，家庭医生们更多要做的是解释说明工作。“同样是开一种药，去不同等级的医院自负比例不一样，三级医院20%，我们10%，延伸处方15%。”王静常向居民分析来社区医院配药的“高性价比”。
但仅仅是以“配到更全、更多、更便宜的药”作为“诱饵”，吸引居民买单家庭医生服务还远远不够，甚至还会让一些居民产生误解。今年2月，上海宝山区70多岁的签约居民王忠就借续约契机，把原来的家庭医生“淘汰了”。他的理由是：那位医生给他开降脂药时，常给他用便宜的国产药。王忠认为那款国产药“伤肝”，于是他改签了另一位愿意给他开进口药的社区医生。
显然，家庭医生还需要更多系统性的政策支持甚至是倾斜，才能让更多优质医疗资源真正下沉社区，才有可能达成与签约居民的“供需匹配”。
从今年4月起，上海社区医院向上转诊也有了政策支持。上海市卫健委全面实施二三级医院门诊号源优先向基层医院开放，社区医院可以为签约家庭医生的患者预约早于社会面5天的专家号源。
“以前说是转诊，实际上转不出去，因为上级医院很少有号源放下来。”王静的同事贾凝能明显感受到政策支持的作用。20多年的家庭病床服务经验，让贾凝发现，居民对家庭医生的信任关系，是建立在“社区医院能有更多拿得出手的医疗资源”的基础上。
82岁的陈桂兰是贾凝的家床患者，她患有高血压、脑梗、心脏病等慢性疾病。贾凝每两周上门一次，为她量血压，听心音，开处方药。每到贾凝上门的这天，陈桂兰都会提前准备好饮料，整理好自己需要开的药。她家的饭桌玻璃板下压着一张纸条，工整地抄写了十几串联系人电话号码，贾凝的号码就排在几位子女的后两行。
但信任归信任，有时候遇到重大疾病，陈桂兰还是想找大医院专家“一锤定音”。
对社区医生来说，能把患者治疗到什么程度，可能并非能力问题，而是上手机会的差异。王静记得，原本社区医院较少提供插胃管、导尿管的家庭病床出诊服务。随着家庭医生的培训变得规范化，医院引入了医用导管，“上手机会多了，很快就成了熟手”。
“激发家庭医生能动性的办法也有很多，比如在签约服务费中，给予家庭医生薪酬分配合理的比例；也可以开设家庭医生工作室，让出色的全科医生能够被看到；还可以以多位家庭医生组成的团队形式，让全科素质均衡的医生和专科优势突出的家庭医生搭配。”胡善联说。
在一次次“打破重建”居民对社区医院的固有观念过程中，社区医院也迎来了一批忠实的患者粉丝。“很多时候，患者都很在意社区医院向上级医院转诊的便利性，其实上级医院的医生也应该有意识引导病情较稳定的患者来社区医院看病。这一两年，我也确实看到越来越多专家在做这样的疏导。”王静分析。
把更多人留在社区医院看病，这也是家庭医生“守”好国家医疗经费的考核项目之一。而最终患者用脚投票的结果，会在一套激励考核体系下被量化。
近几年，上海社区医院的家庭医生都会接受年终考核，根据签约率、组合就诊率和履约率等指标评分，再划为ABC几档，给予相应津贴，最多可能相差几千元。
2016年，国务院医改办等发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》强调，“有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付”，进而充分发挥家庭医生的控费作用。
“说白了就是不让居民盲目就医，造成资源浪费。假设居民在签约第二年患上重大疾病，医疗费用较去年大幅度增长，而且没有选择去签约的上级医院看病，就会导致我在医疗费用这块的得分较低。”陈斐说。
在社区医院工作的第29个年头，王静也逐渐认识到“家庭医生是‘守门人’”的真正内涵：“家庭医生的工作还是以结果为导向，要看你这个球到底射没射进。只要这个球射进门框了，就是守门人有问题。你把球拦住了，那么你就把工作做好了”。(除专家、王忠外，文中人物均为化名)
(实习生 李昂 记者 杨书源)
