长三角城市网讯 省政府办公厅近日出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》明确，2018年，各设区市按病种付费数达到150种以上，到2020年则需达到200种以上。事实上，按病种收费，南京地区医疗机构自2015年起已开始试点，至今已有38大类200多种疾病实施按病种付费。实践证明，通过用药、检查和治疗的“三合理”，实现了费用的科学利用。
南京已有38大类疾病“按病种付费”
按病种收费，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，都一次性打包收费。医院按此标准收费，医保基金和参保患者按规定比例付费。医院在治疗中如果花费超过该标准，超出部分医院自行承担；如果没有达到这个标准，结余部分归医院所有。
例如，按照江苏规定，日间手术的乳腺良性肿物切除术按病种收费价格为2800元/例，职工医保患者报销比例为80%，患者只需自付560元。治疗费用如超过2800元，超出部分医院自己承担，治疗费用如低于2800元，职工医保支付比例不变，结余部分归医疗机构留用。
“南京地区医保收费一直以总额预算制为主，按病种收费作为补充。2015年11月，按病种收费正式推行，首批共有13类病种，2017年推出第二批共25类病种。”市社保中心一负责人告诉记者，38类病种主要集中在外科手术类，若依照省级分类标准，最终涉及的病种应该超过200个，例如子宫肌瘤摘除这类手术，可选择腔镜手术也有可能进行开腹手术，手术方式不同，病种收费方式也不一样。
缩短住院日、控制药占比，实现按病种付费“平稳有结余”
医院如何在控制费用的情况下，做到“又好又省”？
省人民医院医保办公室主任丁海霞介绍，该院两年运行下来实现“平稳有结余”。“一方面，通过规范管理，实现对病案的质量控制；另一方面，通过合理用药控制药占比。”丁海霞说，由于个体差异，不少患者在治疗某一疾病的过程中，若因其他并发症等而使费用超过医保中心核定费用的1.4倍时，则可以申请退出按病种收费，不过申请退出时需要专家团严格审核。
市中医院医保办主任方洁告诉记者，2017年，肛肠类手术被纳入按病种收费试点目录。例如，单纯的肛瘘手术，核定的总费用为9300元/人次，当年共有3000多患者在该院接受这一手术，有1000多人因有其他并发症而退出。“通过控制药占比、不断提高技术降低患者住院日等，实现费用的合理利用。”方洁说，此前肛瘘手术的患者平均住院日约11天，现已降至9天左右。在不少医疗机构药占比还在40%左右的高位运行时，该院肛肠科的药占比已控制在30%左右。“通过技术提高不断缩短患者的住院日，不仅节约了患者费用和医保基金，也提高了医院床位的有效利用率，可谓实现了‘多赢’。”
规避过程用药和检查，但须谨防对高耗费病人的推诿
一位业内人士表示，按病种收费主要是鼓励“三合理”，即合理检查、合理用药和合理治疗。不断扩容按病种收费目录是“大势所趋”。不过他认为，“未来三级医院应主攻疑难危重，基层解决常见病。而目前同一种疾病在二、三级医院核定的费用标准不一样，例如胆囊结石手术，给大医院核定的是1.2万元，给二级医院可能只有8000元，这相当于鼓励大医院做这类手术，不利于常见病的基层分流。接下来还应完善这一收费的顶层设计。”
江苏省卫生法学会副会长胡晓翔表示，按病种收费旨在提高基金使用效率，希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费，规避过度用药和过度检查现象，以实现医保的可持续发展。这对监管提出了新的要求，不仅要防止过分克减应得的服务内容，防止不达标而出院然后再住院等新的伦理风险，更要防止对高耗费病人的推诿。
本报记者 顾小萍
