掏钱买保险,就是为了给自己买个安心,万一遇到个病啊灾啊的,能有个经济保障。不过当心,保险合同里类目繁多,保险公司为了规避责任扯出的条款能把人绕晕,签合同前一定要擦亮双眼,防止一不小心,就被“忽悠”了。
2010年8月,老王在亲友的推荐下买了份保险。保费金额2万,如果老王有重大疾病,保险公司按照基本保险金的二倍给付重大疾病保险。老王仔细看了合同,里面说得可详细了:重大疾病为主动脉疾病,其治疗方式为开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。老王觉得合同很专业,大笔一挥签了名,交了钱。
虽然买保险的和卖保险的肯定都希望理赔的事永远不要发生,但是,老王真的生病了,心脏病,挺严重,要做手术。手术不是个小手术,因此手术费也不低,要好几万呢!老王摸了摸胸口,幸好,幸好我有保险。由于老王年纪大了,心脏病手术有风险,医生建议老王选择微创手术,不用传统的开胸手术,这样创伤小,恢复起来也快。老王也同意了,选择了微创手术。
老王出院后,在家里身体养得也差不多了,他拿着一大叠发票,找到了保险公司,要求理赔。没想到,保险公司不肯赔。为什么?因为你做手术没开胸啊!保险公司照着合同给老王划重点:“开胸或开腹”,也就是说,虽然您的心脏病符合主动脉疾病,但您做的是微创手术啊!微创不等于开胸,微创不在理赔范围之内,一定要开胸才算数!什么?!老王有点晕,做什么手术是医生建议的,你们这合同不是坑人吗?他多次找保险公司要求理赔,但是保险公司都拒绝了他。
老王气坏了,一纸诉状,把保险公司告上法庭,要求保险公司按照合同约定,支付4万元理赔款。庭审中,保险公司还是一样的意见,老王所患疾病属于理赔范围,但是治疗方式不符合合同约定,所以,不赔。
经审理,法院认为,按常理来说,人在治疗重大疾病时,往往会结合自身身体状况,选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式,而不会想到根据保险合同的约定,采取合同里限定的治疗方式。而且,随着医学技术的进步,手术向微创化发展,许多原先需要开胸或开腹的手术,已被微创手术所取代,因此保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。