从去年10月4日起，《杭州市医养护一体化签约服务实施方案》正式实施，方案要求，凡具有杭州市户籍的市医保参保居民，可至社区所在的医保定点社区卫生服务机构选择1名全科医生进行签约，在2015年一整年的签约期里，享受连续、综合、有效、个性化的健康服务。
这像是一个全杭州市范围内的统一命题，各个城区在接到“考题”后，纷纷发挥主观能动性，在“不跑题”的前提下答出花样、答得出色。如今，方案已进行了半年多，医养护一体化签约服务究竟开展得怎么样?作为这项签约服务的实施主体，杭州市的居民和全科医生体会如何?各城区卫计局在便民就医工作改善方面做了哪些努力?近日，记者走访了多个城区，对半年多来的工作开展了一系列调查。
现状
“签约服务”进行半年多 居民褒贬不一
拥护：交给全科医生首诊或转诊放心
周二，在西湖区留下街道东岳卫生站，记者陪着全科医生吕惠坐诊了半天。记者数了数，一上午总共有42个居民找他看病，其中5个需要被转诊到大医院去进一步接受诊治。
上午将近11点时，一位阿姨摇晃着走进吕惠的诊室，刚进门就呕吐一地。吕惠连忙搀扶她坐下，待她状态稍好一些测量了血压，160/90mmHg。
阿姨姓赵，今年65岁，是吕惠的的“老主顾”了，只要有个不舒服，她都来找吕惠。赵阿姨在东岳卫生站附近的一家单位做保洁工作，因为长期血压不稳定，吕惠总会叮嘱赵阿姨定期到卫生站测量一下血压。
“我这两天头晕得厉害，感觉血压波动很大。”赵阿姨来找吕惠，是希望能配一些降压药。然而，以慢性病管理见长的吕惠并没有给赵阿姨开药，而是建议她转诊到就近的杭州市中医院。
“这样头晕、呕吐的症状有可能不是高血压那么简单，要考虑脑血管方面的意外，社区这边怕处理不好，建议到大医院做进一步检查。”吕惠于是协助赵阿姨拨通了她儿子的电话，把赵阿姨的情况作了具体说明，并在系统里进行转诊申请。很快，赵阿姨的儿子就从单位匆匆赶来，带她去市中医院了。
被儿子搀出诊室后，赵阿姨止不住对记者夸赞吕惠，“我是去年11月份签约吕医生的，只要我不舒服，就第一时间想到他。有的时候都不好意思打他的电话，怕麻烦他，但他总能耐心听我讲完，指导我怎么做，还会定期上门随访。我们几个老邻居不管什么毛病，都会先到吕医生这里看，如果需要，他会帮我们联系大医院的。把健康交给全科医生，我们都很放心。”
质疑：受制于医保报销的转诊其实很麻烦
当然，并不是所有居民都和赵阿姨一样拥护这项签约服务，抱怨通过社区医生转诊的居民也不乏其人。在西湖区、江干区、上城区等几个城区，记者在走访过程中听到了不少居民质疑声：
——“基层常见药品满足不了我们的需求，有些药只有大医院才有，我到社区医生那里配不到还得转诊出去。”
——“医养护一体化把家庭病床也纳为住院体系，这本来挺方便长期卧床的老人家，但如果还没有出家庭病床的系统，就没有办法去大医院配药。”
——“都是一样的药，我从社区医生那里转到大医院配，有300块钱的报销，但如果直接凭处方到药店买，就没有这300块优惠。”
——“原本可以直接去大医院，现在不得不受制于医保报销，需要到签约医生那里折腾一番后再去大医院，实在是不方便。”
签约数量大 全科医生觉得管理难度大
作为实施医养护一体化签约服务的另一个主体，接触患者最多的全科医生也有自己的一些思考。
北山社区服务中心王利东医生在医养护一体化签约服务开始前，就已经主动做这方面工作。他对自己管辖范围内居民的健康档案管理得特别好，每两天做一次上门随访工作，可以说是个“老手”。但即便如此，目前管理350个居民已经让他觉得饱和。他也曾向上级部门反映过，如果签约量再多下去，牺牲医生的时间不说，对居民健康管理的质量也没法保证。
记者从杭州市卫计委了解到，从去年10月4日到12月31日，全市共签约了56万多居民，但现有的社区全科医生是800多人，平均1个全科医生要为700个居民进行健康管理。
一位不愿透露姓名的全科医生告诉记者，自己所在的社区卫生服务中心紧邻城乡接合部，这部分居民更在乎通过全科医生转诊获得医保优惠。
“城乡医保这部分居民报销比例跨度比较大，如果跟全科医生签约了，从签约医生转诊到大医院可以报销70%，如果不签约，只能报销40%。”这位医生说，“我所在的社区卫生站边上的一个村有3000多居民，为了都能签上，他们都涌到我这边，仅我一人就签了3000多个居民。”
他坦言，每千个签约居民当中，真正有健康管理需求的也就五六百人，很多人签了约也不会来看，有可能是因为年纪尚轻、健康状态良好，也有的不在乎多报销的那300块钱。“城乡居民能得到的实惠比较多，他们才是真正会来找签约医生的人，但算上本来就有社区就医习惯的老年病人，这部分‘忠实患者’仅占1/4，大部分人还是会直接去大医院的。”
医保政策引导作用还不显著 群众就医观念需要逐步改变
记者从杭州各城区卫生计生局了解到，不少老百姓反映医保政策引导作用还不显著。目前，杭州市医养护一体化服务签约居民可享受的医保优惠政策有：签约的各类市级基本医疗保险参保人员，其门诊医保起付标准下降300元。城乡居民通过签约的医疗卫生服务机构转诊至指定的上级医院，产生的诊治费用由医保部门按社区报销比例直接结算。
“这的确能够在一定程度上吸引居民到基层医疗机构签约，引导他们在基层首诊。但普遍来看，医保政策导向的作用还不够有力。”江干区医养护一体化服务培训中心办公室主任张海燕坦言，“一方面，现行医保政策对于住院期限没有限制，医院和患者都缺乏出院的积极性;另一方面，对居家医疗的倾斜和支持还不够，无法调动居民选择居家医疗服务的积极性。”
杭州市卫生计生委相关工作人员也表示，现有基本医疗保险各级别门诊基金承担比例差距较小，分别为市在职职工4%，退休职工3%，支付的差别化还不显著，吸引居民分级就医的作用有限。目前，杭州市卫生行政部门也正在和人社局沟通反映，希望能够进一步改善医保政策。
“群众分级就医意识还没有广泛形成。目前，居民对基层医疗能力信任度不够，长期以来养成看病一定要到大医院、找专家的习惯。”张海燕说，“我们正在加强舆论宣传工作，通过社区报刊、网络、微信等媒介传播医养护服务实施的内容、特点和时间，努力提升群众的知晓率，逐渐引导居民形成分级就诊意识。”
在谈到分级诊疗时，西湖区卫计局社区卫生服务科科长马方勇坦言，今后希望大医院能够将专家号多倾斜到社区一些，从号源角度激励老百姓到社区医院就医。
各城区在不断探索和实践中解决问题
一项新政的出台总会伴随不同的声音，问题固然有，但在不断探索和实践中解决问题，则是各个城区接到“命题”后不断努力的方向。
上城区紫阳街道 提升医护团队管理和业务水平
在杭州市上城区，紫阳街道社区卫生服务中心开创了一套有效实现医养护一体化签约服务的模式。紫阳街道有17个全科医生，2.5万签约居民，算下来每个医生签约居民人数将近1500个。
如何做好这么多居民的健康管理，他们采取团队管理的方法，一个全科医生配备2-3名护士，医生主要负责签约、问诊、转诊，护士则一同帮助做上门随访、健康档案管理等工作。目前，紫阳街道共组建了8个团队，35个医护人员参与其中。
“我们街道的居民从全科医生到大医院的转诊率达到了50%以上，而其他城区仅仅有百分之十几。”紫阳街道社区卫生服务中心主任陈锋说，“当然，我们在杭州市医疗资源版图上的地理位置相对优越，周边省市级三甲医院比较多，但最重要的一点在于，我们和大医院的医疗技术对接做得比较好。”
陈锋告诉记者，紫阳街道社区卫生服务中心经常邀请浙大一院、浙医二院、省人民医院的专家来中心坐诊，能在家门口就看上大医院的专家，居民自然更青睐在社区看病。如果大医院专家在社区诊治过程中发现居民的疑难杂症，会直接帮助居民进行转诊。
最能体现出服务居民、服务内容的，是紫阳街道摸索出了“医养护增值服务”。陈锋解释，全市开展的是针对有杭州户口居民的一体化签约服务，如果是外省市的流动人口，就享受不了便民医疗的优惠。正因为考虑到了这点，紫阳街道社区卫生服务中心针对辖区内的流动人口，开设了“医养护增值服务”。
像“妈咪宝贝”“慢病无忧”“老有所医”“助残为乐”等，这些都是医养护增值服务套餐。陈锋告诉记者，虽是自费套餐，但中心会在购买价格上给予50%的优惠。
“有些老人是从老家来杭州帮子女带孩子的，若他们本身是外省籍户口，享受不到杭州的签约服务和医保优惠，就可以购买价格优惠的套餐，享受社区的医疗服务。”陈锋说，“外来打工的妇女也是，购买了‘妈咪宝贝’套餐，就能享受折后价的孕期黄体酮补充、婴幼儿疫苗播种等医疗服务。”
江干区 积极开展培训提升基层医护人员的服务能力
作为“医养护一体化签约服务”最早的试点城区，江干区在去年11月又探索性地建立了“医养护一体化服务培训中心”。
“我们在江干区人民医院四季青院区设立了配备全套教学设备的培训场所，还邀请了台湾专家团队举办医养护培训班。”江干区医养护一体化服务培训中心办公室主任张海燕告诉记者，辖区内300名医疗技术骨干分3期接受岗前培训，每期120个学时，“我们请专家来培训的内容，涉及非常广泛，包括老年常见医疗问题、居家护理、居家康复、居家医疗质量管理、出院准备计划等。培训完后还得经过考试，只有考试合格才能持证上岗。
不满足于简单的居家护理，江干区医养护一体化服务培训中心还在凯旋和四季青2个试点社区卫生服务中心开展穿刺注射、留置导尿、留置胃管、创口护理等技术培训，以满足出诊和家庭病床的需求。
西湖区 移动科技让社区医疗更加便捷
“社区健康通”是杭州市最早的一个社区健康管理的手机应用程序，由西湖区卫生局主推。大家不仅可以通过“社区健康通”签约全科医生，免费跟医生在线交流，还能预约省市级医院的专家号、住院、检查，同时体检记录、检查结果也可通过“社区健康通”进行查询。
“运行了一年多下来，我们调查过，用‘社区健康通’的用户对签约医生和我们西湖区医疗服务的满意度还是很高的。”西湖区卫计局社区卫生服务科科长马方勇告诉记者，和国内其他大城市推出的全科医生服务相比，西湖区“社区健康通”最大的特色，是社区全科医生是以手机端在线免费签约后，居民即可拥有自己的全科医生，通过手机App实时与签约全科医生进行交流，并有大医院专家团队的支撑，让居民的健康更有保障。
面对不少老年人不会运用智能手机的问题，这个月，“社区健康通”将要完成改版升级。
“针对这种情况，我们前不久联系了负责App研发的科技公司，将进行改版升级。”马方勇介绍，改版后，一个成年人的账户可以帮助包括自己在内，向上两个老人、向下两个孩子进行签约，一个账户最多可以签约5个人。也就是说，只要一部手机，就能通过全科医生帮助家庭当中的5个人管理健康。
“此外，今后不用专门找医生也能互通血压数据。”马方勇说，“我们在国内外多个血压仪品牌中选择了一个品牌，在这台血压仪上，父母双方的血压数据可以通过不同颜色的按键显示，测量出来后，可以通过网络、WiFi或芯片将血压数据传到子女和签约医生的手机上。无论子女还是医生，都能第一时间知道家中老人的血压情况，及时做出应对。”
马方勇说，今后如果有需要，西湖区会向厂家先购买几台免费给居民适用，如果大家喜欢，会批量购买，按照成本价给居民，方便家中老人随时向医生反馈血压。
链接 杭州移动医疗产业异常活跃
过去一年，医院、厂商、资本等各领域的参与，使移动医疗产业异常活跃。移动医疗改变了人们到医院看病的方式，无论是在家，还是在路上，都能随时听取医生的建议，或者获取各种与健康相关的咨询。医疗服务因移动通信技术的介入，节省了大量用于挂号、排队等候乃至搭乘交通工具前往的时间和成本。
在杭州市，和西湖区一样启动移动医疗帮助百姓便捷医疗的城区不占少数。下城区推出了“下城卫生”App，不仅每天推送健康知识和养生常识，还可以在家查询社区就诊时的检验单和体检报告;拱墅区推出移动终端挂号、信息查询、满意度测评和移动随访的“掌上通”健康App;余杭区健康App则命名为“余杭一点通”，覆盖余杭区属医院。
