浙江在线-宁波在线9月25日讯(记者 王溪) 25日上午，宁波市阳光医保监管平台建设试点工作新闻发布会在宁波市行政中心召开。
据悉，现宁波市医保定点医疗机构、定点零售药店达到了1500余家，各类终端达2.5万个，系统日交易量达50万笔，日均发生医疗费用2980多万元，年结算资金达100亿元。
宁波市人力资源和社会保障局党委副书记、副局长王晓光介绍，为解决当前“点多线长”的现状，宁波市于今年2月正式启动阳光医保监管平台建设试点工作，通过智能化手段，实现对医疗服务行为和就医行为全方位的监管。
据了解，阳光医保监管平台的总体构架是：建设1个基础信息库、3个应用系统(智能提醒系统、实时交易系统、智能审核系统)、1个监控分析平台，实现8大功能(医生工作站实现门诊常见病诊疗用药是否违规的智能提醒;对医保医生医疗服务行为实现实时监控;对中药饮片使用情况实现实时监控;医疗费用实现智能化审核;社保卡金融账户实现诊间结算;为医生提供调阅参保人员健康档案等信息服务;为参保人员提供就医交易费用短信实时提醒服务;为参保人员提供就医诊疗记录、医保政策、医保业务流程等信息微信平台查询服务)。经过努力，试点工作基本完成，主要有4个方面：建立统一的医保管理标准、构建多元化的医保监管体系和提供个性化的医保信息服务。
其中，智能化的医保监管平台由13个功能模块组成，初步实现对医疗服务行为的全程、实时、智能、精确监控。
病人就诊时，系统可向医生提供参保病人近期及当天的就诊记录、用药情况等信息;诊治中，可对医生超量配药等诊疗用药行为进行有效提醒;就诊后，监控人员可以通过智能审核平台进行跟踪分析。监管平台将对诊疗过程中产生的信息进行实时采集、实时上传、实时审核;对费用结算中有明确特征的违规行为进行实时控制。
同时，阳光医保监管平台运用诊疗用药规范、审核规则等基础数据，实现智能化提醒和审核。智能审核将定点机构上传的数据分为违规、待核实和可疑三类。对违规的数据，要给予扣款或不予支付;对待核实的数据，要求医疗机构提供情况说明;对可疑的数据，由审核人员进行核实。截至9月21日，智能审核系统共对12家试点医院116万条的票据数据进行审核，涉及医疗费用2.5亿元，发现违规线索4032条。
王晓光表示，下一步将按照标准化的要求，着手建立健全各项管理标准，规范业务操作规程，完善工作机制，为全面推广应用打好基础。并在今年年底前试点工作在宁波市区范围内逐步推开，明年一季度在县(市)范围内启动实施。同时，配合省厅做好在省内推广应用的相关工作，合力打造“阳光医保”品牌。
