审计促医保稽核工作质量提升

 　　近日，浙江省宁波市社保局印发了《2017年度全市基本医疗保险定点医药机构稽核检查工作要点》，紧密结合2016年宁波医保基金审计重点，采纳审计相关建议，从四个方面作出了具体规定，要求全市各医保经办机构遵照执行。

　　一是定点医药机构执行医保规定，建立医保管理制度方面。 重点稽查定点医疗机构挂床住院、虚开药品或检查项目、串换药品等骗取医保基金，擅自超范围执业结算医保基金，扩大医保基金范围支付交通事故、工伤等医疗费用等问题。

　　二是定点医药机构执行医疗、药监等行业规定，因病施治、规范用药方面。 重点稽查医疗机构出具的中药处方中味数异常，食疗处方、滋补处方过多，定点零售药店盘存帐物严重不符等问题。

　　三是定点医药机构实施信息化管理等方面。 重点稽查定点医药机构库存动态变化过程未作实时记录或记录不真实、不全面等问题。

　　四是定点医药机构在大数据分析中出现的异常数据方面。 重点稽查定点零售药店医保结算额增长率明显超过同类平均水平，定点医疗机构住院率明显大于同类平均水平，以及康复，理疗、针灸、艾炙、推拿等中医治疗项目增速过快等问题。

　　2016年，宁波医保基金审计曾就上述问题延伸审计了多家定点药店和医疗机构，并提出多个针对性问题和建议。市社保局高度认可审计思路及审计方法，借鉴医保审计经验，印发了《稽核检查工作要点》，全面提升宁波市各地医保稽查工作质量。