我市织密医保基金“智能审核网”

我市大力创新医保基金监管方式，依托信息平台，对医保基金使用实行全流程、全环节审核监管，有力保障了医保基金安全运行。自去年7月医保智能审核系统上线以来，已累计处理疑点数据约52.2万条，拒付医保违规金额约2223.4万元，有效维护参保人员的合法权益和保障基金安全。

去年7月，市、县两级医保中心全面推行智能监控系统、数据、规则、流程“四统一”，实现了监管流程标准化、规范化、一体化操作。全市3471家定点医药机构全部纳入智能审核与监控范围，做到医疗保险险种、医保支付方式、医疗费用类别全覆盖。市、县两级医保中心遵循“事前提醒、事中审核、事后监管”原则，实行“线上+线下”精准沟通模式，充分接受医药机构反馈意见，并对争议规则集体复核，保证智能审核的严谨性、合理性。

我市坚持审核监控与结算环节闭环管理，审核违规数据直接经由系统确定并结算，让所有数据“有迹可循、有据可查”。督促定点医药机构全场景应用“事前提醒”功能，完善限制范围用药、超量开药、过度检查等事前提醒，实现监管关口前移，促进定点医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制。强化“事中审核”，对系统规则事中筛出的疑点数据及时审核拒付。定期动态分析智能审核运行情况，对审核违规费用结构、违规费用主体、分类规则拒付趋势图等维度分析研判，为开展针对性监管和规则动态更新提供数据支撑。

我市将不断提升医保智能审核质效，引导医疗机构遵守诊疗规范与医保管理政策，织密织紧医保基金“智能审核网”，确保医保基金安全、高效、合理地使用，切实维护医保基金安全。