如皋市织密“三张网” 守好群众“救命钱”

如皋市医保局聚焦重点领域和重点方向，织密“基层监管网”“数据监管网”“支付改革网”，筑牢医保基金安全立体防线，守好群众看病“救命钱”。

织密“基层监管网”，筑牢基金安全防线。今年以来，加大了对“一般诊疗费”和“特色诊疗项目”等方面的研判力度。重点研判基层医疗机构在服务对象、运营模式等方面的规律，及时找准线索，发现与之相关的高频、高危违法违规使用基金的行为，并制定《如皋市区域网络化监管方案》，将日常巡查与专项整治相结合，着力破解基层医疗机构小微监管难题。

织密“数据监管网”，治理显性安全隐患。立足智能监管系统，紧盯突出疑点，织密数据智能监管网。重点对就医购药费用、频次、时间间隔、药品合理性和关联性等进行重点分析，刻画各种欺诈骗保的行为特征，通过数据赋能，实现高效监管。通过智能监控和数据分析，发现“诊疗科目”“收费项目”等安全隐患问题，聚焦重点领域、科室和重点药品、耗材，进行“穿透式”检查，实现靶向监督，精准打击。

织密“改革监管网”，管控新型安全风险。在“特定支付”上找重点，分析DRG支付方式改革，对降低入院标准、推诿重症、虚增并发症、调整套高诊断等典型违规行为加大检查力度；个人就诊费用高、频次高，时间间隔短等医疗救助异常数据进行核实；聚焦“处方端”和“售药端”，加强门诊共济身份认定、处方管理等环节的检查，着力化解风险，进一步织密支付改革监管网。