2023年，在区委区政府和常州市局的正确领导下，金坛医保分局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕常州市“532”发展战略和全区“五大行动”决策部署，坚守民生部门责任担当，以优化公共服务、保障基金安全为重点，主动作为，确保了群众应保尽保、待遇应享尽享。
一、参保待遇水平稳步提高
全面推进落实“全民参保”计划，职工医保参保260965人，比上年增加8853人；生育保险参保156082人，比上年增加4970人；居民医保参保278055人，参保率98.68%。长期护理保险参保529824人，累计为4230名失能人员提供保障。“医惠保”补充商业医疗保险参保7.1万人，比上年增加5万人。基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”待遇全面落实，职工、居民基本医保政策范围内门诊报销比例达到56.87%、42.15%，比上年分别提高21个、5个百分点；政策范围内住院报销比例达到88.57%、79.47%。33922人次享受大病保险待遇。门诊慢性病、特殊病政策和统筹区接轨，分别为45746名、7907名参保人提供保障，9343名困难人员享受医疗救助政策。在医疗费用增长较快的情况下，基金收支总体健康平稳。
二、医保公共服务便民惠民
全面推进“15分钟医保服务圈”建设，建成区、镇、村三级服务体系，实现整体达标和常态化运行，经办业务全面下沉，三个镇（街道）创成省级示范点。6家二级以上医院建成医保服务站，开启“医保+医疗”全新经办服务模式。职工退休等涉医“一件事”全部落地实施。加快推进医保信息系统改造升级，医保事项网上办、掌上办、家门口办实现率100%。医保电子凭证推广使用超过34.6万人，异地就医门诊、住院费用直接结算率达到81.53%、87.18%。积极创新医保宣传方式，组织开展“六走进”活动，运营“金坛医保”公众微信号，开通医保咨询服务热线，让群众“一看就懂，一问就清”。主动为河海大学师生提供贴近式医保服务。
三、基金监管成效巩固提升
全面宣传贯彻《江苏省医疗保障条例》，常态化开展打击欺诈骗保宣传，推动法治医保建设。建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制，全年准入22家，退出15家，总数548家。完善“行政监管、经办稽核”管理机制，实现智能监管和现场检查相结合，全过程、全链条开展基金监管工作，实施“双随机、一公开”检查。完成定点药店进销存等信息接口改造，重点监管定点零售药店违规行为。组织开展首轮DRG专项评估检查。坚持“以监管促规范”的思路，完善长效监管机制和机构考核办法。全年医保基金监管现场稽核检查546家次，暂停协议5家，追回医保基金242.47万元，处违约金31.5万元，医保医师信用扣分17人次。
四、医保重点改革平稳有序
职工医保门诊共济保障机制改革平稳推进，政策范围内门诊报销比例提高到56.87%。216家定点零售药店纳入职工医保普通门诊统筹保障范围，个人账户家庭共济制度全面落实。全面落实阶段性降低医保缴费费率政策，全年减收缴费超过1亿元。医保结算支付方式和药品、高值耗材集采改革取得积极成效，参与集采药品389个品规、耗材12大类，二级以上公立医疗机构药品、高值医用耗材网上采购率分别达到96.8%、91.6%。DRG（按疾病相关分组付费）付费方式改革试点扩到了24家住院医疗机构，对有效控制病患医疗费用、预防过度医疗起到了积极作用。建成移动支付医院3家，明显缓解群众就医的堵点痛点问题。
