近年来，郎溪县聚焦医保基金使用安全风险点和基金监管薄弱环节，靶向发力，统筹各方监管资源，凝聚监管合力，织牢医保基金安全“防护网”，取得了明显成效。
部门联动监管，释放“三医”协同潜能。一是政府重视高位推动。将“三医”联动监管协作机制运行情况纳入2024年度《政府工作报告》主要目标与工作任务实行季调度，保障“三医”协同监管效果。分管县长每年牵头召开部门联席会议，专题研究医保基金违法违规问题专项整治具体工作。二是联合执法增强震慑。为减轻定点医药机构多头检查负担，医保、卫健、市监三部门组建联合执法队伍，2024年以来开展6次联合执法检查，三部门分别从医保价格收费、临床诊疗行为规范性、药械进销存管理和使用等方面予以侧重，实现专业资源互补、检查结果互认。三是信息共享提升效率。开发“三医”联动监管微信小程序，共享部门监管动态和监督检查结果。2024年向县卫健委、县市场监管局抄送监督检查结果2次；移交医疗机构涉嫌超范围执业线索4起、涉嫌使用过期医疗器械2起。
坚持数字赋能，提升监管工作质效。一是加强数据交换防风险。与公安、人社定期交换比对交通事故和工伤理赔信息，提升意外伤害事故调查精准度；与司法系统探索建立“外伤类”医保诈骗法律监督模型，查实意外伤害结算错误2起；与民政、卫健、人社等部门每月交换死亡人员数据，及时暂停死亡人员个人联网结算，防止冒用。二是推动智能监控减压力。全县245家定点医药机构接入智能监管子系统，定点零售药店、医疗机构接入率分别达100%和95%；2024年共触发事前提醒49.61万次，减少了大量医保违规行为发生；事中审核违规3865人次，确认违规金额10.45万元。三是紧盯“码”上溯源破障碍。采取点对点对接指导的模式，督促定点医药机构有效落实药品耗材追溯码信息采集工作。全县128家定点医疗机构和118家定点零售药店完成药品耗材追溯码信息采集接入工作，接入率分别达96%、100%，让药品回流、串换等违法违规行为“无所遁形”。
强化监督检查，加大问题处理力度。一是日常监管强基础。组建基金监管巡查小组，对定点医药机构进行常态化全覆盖检查。按季度通报监督检查结果，对25家医药机构查处问题整改情况进行“回头看”，对3家整改验收不合格的药店视情给予暂停医保费用拨付、中止医保服务协议处理。二是专项行动促提升。针对不同领域医保基金使用的突出问题和风险点，邀请卫健、市监部门参与，先后开展重症医学领域、职工医保门诊统筹、打击欺诈骗保“百日行动”等专项检查，有效遏制重点风险领域欺诈骗保行为的发生。三是严格惩处显成效。2024年共检查定点医药机构265家次，追回医保基金195.17万元（含违约金、罚款），医保医师扣分处理12人次，约谈整改41家，暂停医保结算关系6家，主动解除医保协议5家，移送纪检部门1家。
压实内控管理，防范内部经办风险。一是严格准入把牢关口。建立完善定点医药机构准入退出机制，吸纳县卫健委、县市场监管局相关业务骨干作为评审专家，共同参与新增定点医药机构现场调查和专家评审会。2024年共受理15家医药机构申请医保定点，通过准入评估12家，按程序受理主动解除协议医药机构5家。二是票据查验减少差错。主动对接引入南陵局自主开发使用的电子发票核查平台，窗口受理手工材料同步逐笔登记查验电子票据。2024年共登记电子票据24627笔，筛查退回重复递交票据35笔，有效杜绝重复报销问题。对单笔5万元以上的纸质发票建立台账，通过线上线下多种途径一一核查真伪，杜绝“假票据”报销。三是内控抽检规范审核。医保经办机构每季度至少开展1次内控稽核，重点对医保费用审核流程、审核质量等方面进行抽检，发现问题及时反馈整改，防止审核偏差导致基金受损。2024年共抽检结算资料1140份，发现问题58个，已全部及时整改到位。（刘佳）
