为确保非医疗机构原因导致的费用极端异常病例能够得到合理支付，使病种分值能更准确反映每个病种的资源消耗，推进医保支付方式改革“精细化”。近日，黄山市医疗保障局组织开展了2023年度全市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）特殊病例单议评审工作。在充分听取相关专家的意见和建议的基础上，市及各区县对医疗机构申请单议的病例共计1466份进行评审，做实了DIP付费改革工作。
切实确定范围，制定实施方案。经过前期调研及充分征求医疗机构意见建议，结合本地实际，制定我市2023年度特殊病例单议实施方案，完善特殊病例单议范围，在上年基础上增加了三类可申请单议的特殊病例。一是已在医保经办机构备案的新技术项目且住院医疗费用达到该病种上年度病种组合支付标准3倍以上的住院特殊病例。二是同一医院转科（不同疾病）治疗的且住院医疗费用达到该病种上年度病种组合支付标准3倍以上的住院特殊病例。三是为主要诊断和主要操作入组的双侧器官同一疾病同时开展手术，且住院医疗费用达到该病种上年度病种组合支付标准3倍以上的住院特殊病例。鼓励支持医疗机构开展适宜的新技术项目，引导临床规范诊疗行为，提高我市医疗技术水平，促进医疗机构医疗服务能力建设。
缜密组织实施，做实特病单议。一是组建黄山市DIP专家库，充分发挥专业技术人员的专业权威作用，确保DIP试点工作高质高效开展。我市DIP专家库共计300余名，其中临床专家214名，医保编码质控专家88名，参与制定DIP本地化实施政策、路径和规范，特殊病例评审、分组付费结果评估等方面的有效沟通。二是统一部署全市特殊病例单议经办工作，召开黄山市2023年度定点医药机构评价考核暨DIP特病单议工作部署会。学习解读两定机构评价办法、DIP绩效评价办法、DIP特殊病例单议实施方案等文件，统筹部署全市两定机构评价考核、DIP特殊病例单议工作。三是明确任务分配，统筹调配各区县，按市内异地交叉的方式进行评审。全市三级医疗机构申报单议的特殊病例以市医保中心为主统一组织专家进行评审；其余医疗机构申报单议的特殊病例由相关区县医保中心按市医保中心的统一调配，组织专家进行评审。将任务分配至各级医保经办机构，市直及各区县医保经办机构经办人员全员参与，在实际经办中共同学习，共同进步。
核定计算分值，确保付费准确。经专家评审后通过特殊病例单议的可按实际医疗总费用扣除不合理费用后重新计算分值，不符合特殊病例单议申报范围的按该病种已公布基准分值计算，因诊断或操作填写错误的重新入组后按该病种基准分值计算，存在无指征住院（低标准住院）、“组别高套”“组别低套”等的，全部拒付该病例全部费用。
