党的二十大报告强调，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。近年来，在省、市卫生健康委领导下，安徽省铜陵市铜官区以规范实施心脑血管疾病高危人群筛查与综合干预项目为突破口，探索实施慢性病全过程管理，夯实医防融合基础，取得一定实效。
高位统筹协调。作为第三批国家级慢性病综合防控示范区，铜官区政府专门成立领导小组，统筹协调全区慢性病防控工作。在政府主导下，铜官区慢性病管理实现了项目实施有方案、工作推进有方法、具体落实有人抓、服务居民有技巧。
每年，铜官区会对各类慢性病相关项目提前进行规划，明确工作职责，对各医疗机构、公共卫生机构任务进行安排部署，高位协调、多家联动，有序推进各项工作按流程展开，将慢性病预防、筛查、诊断、治疗、转诊、随访、自我管理等全流程质控落到实处。
拓展防控项目。2015年，脑卒中高危人群早期筛查与综合干预项目落户铜官区，由鹞山社区卫生服务中心、阳光社区卫生服务中心负责高危人群筛查。2020年，心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目落户铜官区，由西湖镇卫生院、幸福社区卫生服务中心负责高危人群筛查。
以上4家基层医疗卫生机构与铜陵市人民医院、铜官区疾控中心组成联合工作组，组织开展辖区慢性病防治健康宣传教育、心脑血管疾病危险因素早期发现和综合干预管理，为心脑血管疾病高危人群制订随访综合干预方案。
截至目前，脑卒中高危人群早期筛查与综合干预项目已免费筛查53382人，其中，检出高危人员19930人，全部上转到铜陵市人民医院进行干预诊治；检出中危人员8618人，由鹞山社区卫生服务中心、阳光社区卫生服务中心定期随访。心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目已免费筛查6571人，其中，检出高危人员1846人，并对87%以上的高危人员进行了综合干预。
铜官区不断加大慢性病防治投入力度，在全区基层医疗卫生机构推出“心脑血管疾病筛查干预特色服务包”。服务包分为基础包、升级包，居民可免费享受基础包中的检查项目，升级包检查项目费用由区财政补贴74%。
除心脑血管疾病高危人群筛查和干预项目外，2023年8月，铜陵市长三角脑卒中医防融合项目落地铜官区。幸福社区卫生服务中心等8家基层医疗卫生机构参与其中，负责对全区高血压、糖尿病等疾病的高危人群进行颈动脉斑块筛查。截至目前，全区筛查阶段性工作已全部结束，共免费筛查居民13518人，后续还将继续推进高危人群的随访干预工作。
优化综合防治策略。铜官区疾控中心自2021年12月成立以来，在加大传染病防控力度的同时开展慢性病防控。中心设置慢性病健康教育股，开展全区慢性病防控管理与健康教育工作。
铜官区疾控中心加强与各部门之间的衔接和协同，围绕心脑血管疾病高危人群筛查与综合干预项目，打造疾控部门、基层医疗卫生机构、市级医院联动的服务体系，针对慢性病发生、发展的不同阶段提供联合服务，例如院前推行心脑血管疾病筛查、宣教预防和患者急性发作联合急救，院中推行高危筛查和多学科联合诊治，院后推行随访干预等全周期防治策略。
下一步，铜官区将以心脑血管疾病防治为切入口，加强公共卫生人才队伍建设，完善防治任务考核分配体系，严格遵循防治工作流程，构建公共卫生机构医联体，打通慢性病全过程管理渠道，切实提高管理质量。（叶苏婷）
