苏州市医保局坚持风险防范“四向治理”保障医保基金安全运行

近年来，面对按疾病诊断相关分组（DRG）医保支付、门诊统筹等新政策制度背景下医保基金监管新形势，苏州市医保局围绕完善监管体系、健全监管机制、提升监管能力，加强风险研判预防，多方联动，“四向治理”，推进医保基金使用常态化监管，切实保障医保基金安全运行。

系统集成源头治理。坚持医保改革和管理统筹推进、系统集成，通过调整完善政策制度从根源上治理监管盲区。如针对中药饮片尚未制定支付标准的问题，通过多渠道采集部分重点饮片市场价格来综合确定指导价，超过指导价销售的部分统筹基金不予支付。截至目前共采集公布了四批305种中药饮片零售市场参考价格。

多方联动协同治理。围绕医保基金监管中发现的处方外配、离休干部卡违规使用、盲人医疗按摩所人员资质等问题，加强与市卫健、财政、老干部、残联等部门会商，共同“把脉问诊”，达成专业协同、多方联动监管共识，进一步压实行业部门主管责任，有效形成监管合力，推动盲人医疗按摩机构管理规定等监管规范出台实施。

数据引领重点治理。加大医保基金安全运行监测力度，制度化组织基金运行分析研判会，多维度分析基金使用量，区分政策性和非政策性、合理性和非合理性等因素，准确把握各阶段医保基金全运行形势，对分析发现的总量大、增幅高、研判风险高的医药机构，加强针对性检查。2023年全市共检查定点医药机构8271家，追回医保相关资金1.89亿元。

罚教并重分类治理。对于事实清楚法律依据充分的违法行为，依法给予严厉打击，保持打击欺诈骗保高压态势。对于苗头性、风险性问题，特别是有关规定尚不明确的，通过约谈重点单位、组织风险警示教育会开展培训、制发公开信等方式，进一步提示、强调医保基金监管相关规范，及时遏制不良势头蔓延。