6月29日，记者从上海市医保局和中国太保寿险了解到，2024年度“沪惠保”销售期将延长至7月31日。自4月23日发布以来，上海市民参保热情不减。
2021年，“沪惠保”一经推出，就创下了“城市定制型商业医疗保险”(又称“惠民保”)首年参保人数之最，参保率达到38%，并在第二年刷新惠民保续保纪录。
这张普惠金融的答卷，上海答得精巧，但不轻巧。
从定位上来看，以“沪惠保”为代表的惠民保自身具有复杂性，其既有商业保险的基本特征，居民自愿购买；又兼具普惠性，保费较低且多数产品接受带病人群投保，因此业内人士普遍认为其介于政策性保险及纯商业保险之间。“沪惠保”首席承保机构中国太平洋寿险上海分公司副总经理叶楠坦言，“沪惠保”已是第四年，存在参保人数下降、投保积极性后劲不足的困扰。
如何保证获得感和可持续性的平衡?这是太保作为“沪惠保”的首席承保机构，这四年来一直在思考的事情。
“普惠金融推进中有一定挑战，既要增强受益人群获得感，又要有可持续性。这对产品设计、成本控制等都提出了更高要求。”中国太保董事长傅帆表示。
经过隐私处理后的医保数据及基本医保目录是精算的“数据地基”，大数法则是精算的底层逻辑，所以有足够多的参保人数、足够大的资金池，才能维持定价和保障的可持续。想要达到这个“大数”，分层运营非常重要，这也是“沪惠保”四年来的迭代思路。“其实上海基本医疗保险的保障程度已经比较高了，然而在基本医保之外，多元化的医疗服务需求依然存在，尤其是应对重特大疾病自费经济负担的需求。这是‘沪惠保’产生的初心。”叶楠说。
顺着这个思路，在“沪惠保”的保障内容上，可以看到两方面的迭代。一方面优化疾病诊疗服务，在重特大疾病自费项下，纳入更多的保障类别、提供更便捷的理赔服务，比如开通质重医院的直付服务，解决患者垫付资金压力，进一步实现“快赔、直赔、主动赔”等；另一方面就是加强获得感，包括新增自费购药九折折扣，三甲专科医生在线图文问诊优惠等，防“治”未病，满足日常轻症医疗、夜间服务需求。
据悉，新版“沪惠保”保费不变，仍为129元/年。和往年一样，聚焦医保目录外保障，包含住院自费医疗、国内特药、质子重离子医疗、海外特药、CAR-T治疗五大保障，累计保额310万。产品做了三大升级，包括扩展住院自费治疗费用、免赔额优化最低至1万元以及增加国内外特药种类。
值得一提的是，“沪惠保”责任连年升级，2024年基础起付线已经由首年的2万元逐步下调到1.2万元，连续三年投保且无理赔参保人免赔额最低降至1万元，在保障自费药品、耗材、检查检验基础上，将治疗费纳入保障范围，进一步降低自费医疗费用负担。今年还升级了健康权益，市民购买“沪惠保”后可以享受线上线下九折买药的优惠，不出险也能受益。
据介绍，目前国内上市的恶性肿瘤创新药至少有一半高价药未纳入医保，“沪惠保”国内外特药保障持续聚焦高发癌种高价自费新药、进口药及特效药。同时，每年“沪惠保”药品清单还会根据药品纳入医保目录情况进行动态调整。
“沪惠保”承保保司提醒市民关注2024年参保窗口期，通过“沪惠保”公 众号、随申办、支付宝、微保小程序进行投保缴费，谨防错过参保时间。(记者 刘惠宇)
