医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。淮安区始终把维护基金安全作为首要任务，持续加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金安全、提高基金使用效率。
一是强化法治意识，“扣好扣子”。该区结合日常稽核检查、“双随机、一公开”联合执法检查、大数据实时动态智能监控，将释法说理贯穿监督检查全过程，提高行政执法水平。透过医药机构顽固性多发性的低标准收治、超标准收费、串换项目收费等违规问题，正视医保部门在执法过程中的短板、普法方面的差距，通过典型案例曝光、基金监管集中宣传月、以案释法等方式，将医保相关法律法规宣传到位。此外，充分发挥基层医保服务网点、基层医疗机构的普法阵地作用，立足阵地、以点带面，让参保群众了解、理解医保法规，切实维护自身合法权益，促进形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好社会氛围。
二是强化环节管理，“钉好钉子”。 该区事前加强规范，推动关卡前移。组织两定机构学习《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江苏省医疗保障条例》及淮安市医疗保障定点医药机构服务协议，定期组织开展业务培训，根据基金运行分析情况，不定期发布定点医药机构医保工作提醒，规范两定机构使用医保基金行为。注重事中监管，落实日常巡查。以“网格+监管”模式，分组划片区对辖区内58家定点医疗机构和273家定点零售药店进行稽核检查，建立台账，实时动态管理，对医药机构医保政策宣传、药品库存、医疗服务收费等情况逐一进行对照检查，确保日常稽核无死角全覆盖。事后强化问效，督促整改落实。积极运用省智能监管平台，精准锁定异常数据，以数字化信息技术手段提升医保基金监管实效。开展专项整治问题“回头看”，核实整改情况，督促医药机构整改落实。通过全过程三点发力，全面提升医保基金监管质效。2023年，实现两定机构监督检查全覆盖，累计收到医疗机构关于特困群体低标准收治、不合理收费等违规问题退款15.78万元，医药机构自查自纠主动退款120.99万元，智能监控系统审核违规问题扣款120.84万元。
三是强化监管责任，“担好担子”。该区鉴于医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，通过协同监管信息共享、社会信用体系建设联合激励与惩戒，形成协同监管、信息共享的医保基金监管新格局。以加强行刑衔接、行纪衔接为突破点，坚持一案多查，一案多处，形成良好互动机制，达到强力震慑效果。去年，共开展联合执法检查5次，追回基金及罚款158.94万元；认定一般失信单位及个人49例，严重失信单位1例；4条问题线索移送公安部门，10条问题线索移送纪检部门。
