医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”,但总有个别医药机构或患者违规套取医保基金,非法占用他人的医保基金。如何监管好医保基金?乐清市医保局党组书记刘益鹏表示,该局自去年6月份入选省首批医保基金监管基层综合治理试点单位后,开展全覆盖、全方位、立体式的医保基金监督检查,确保医保基金安全高效运行。今年该局还将建设医保助企一体化服务平台,提升医保增值化服务,巩固“共富型”医保体系。
试点经验获国家局认可
去年以来,乐清市医保局以维护医保基金安全为首要责任,持续加大医保基金监管力度,对该市59家定点医疗机构、229家定点零售药店、10家长护险定点机构通过全覆盖检查、智能审核、飞检式检查、专项检查、大数据分析等方式开展体检式综合巡查。
“在巡查中发现很多问题,甚至有的问题比较隐蔽,比如已经纳入医保的手术刀头,有的医院将手术刀头违规反复多次计费,加重群众负担,属于重复收费,也发现了‘人死卡活’等问题。”,刘益鹏告诉记者,再隐蔽的违规行为也逃不出监管者的“火眼金睛”。去年该局对该市定点医药机构协议处理50起案件,行政处罚15起案件,行政罚款207万元,挽回医保基金损失超2000万元。同时该局开展“回头看”行动,对屡教不改,整改不到位的机构给予相应处罚。此外,引导医务人员自觉规范使用“处方笔”,推进行业自律。
作为省级试点单位,乐清市医保局通过试点运行,不断总结监管经验。该局拟定《乐清市医疗保障基金监管信用管理办法(试行)》等文件,加强机制建设;探索数智监管,强化数据采集、数据应用、数据反哺的能力;加强自查自纠,加快构建包容审慎柔性监管体系;完善部门间协同监管机制等,逐步形成可持续性、复制价值、多方认可的监管模式。该局还多次召开服务直通医保恳谈会,邀请定点医药(护理)机构、“两代表一委员”等,就包容审慎柔性监管赋能定点医药机构高质量发展展开主题研讨,以提升服务促进监管。据悉,该局相关经验做法3次被国家医保局《医保工作动态》刊发。
省心医保“增值服务”
“患者是弱势群体,我们医保部门要发挥监管职能,力所能及地帮助患者减轻就医负担,同时,在就诊、购药、结算等方面提供便利。”刘益鹏表示,该局推行的“省心医保”便民服务站、“早鸟服务”等措施深得百姓点赞。
据悉,该局高标准升级了“省心医保”增值服务,在全市25个乡镇街道、514个村社全覆盖铺设医保服务站(点),同时在57家合作银行网点和64家定点医药机构建设医保便民服务点,方便老百姓咨询及办理各种医保服务;该局医保基层服务站(柳市镇)获评首批“省级医疗保障基层服务示范点”,医保中心窗口获评首批温州市级医保服务示范点,大荆镇、虹桥镇、开发区“省心医保”便民服务站获乐清市级医保基层服务示范点。
实行“早鸟服务+周末预约办+延时服务+无午休服务”等增值性服务举措,开展医保入企培训等助企联企服务,累计为1500多家企业送政策、答疑惑。
今年该局还将建设医保助企一体化服务平台,整合省定医保办事事项、医保辅助办事功能、医保政策业务咨询、医保办事培训预约等内容。制作一张医保助企服务二维码,企业及职工通过二维码跳转到平台咨询办理医保事项。
形成“六重保障”体系
基本医疗保险是一项增进民生福祉、减轻人民群众就医负担、维护社会和谐稳定的重大民生保障工程,目前乐清市已形成了基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险、部门阳光化解、共富基金兜底等“六重医疗保障”体系, “共富型”医保体系不断巩固。
“困难群体是社会的短板,也是医保纾困兜底保障的重要群体。”刘益鹏表示,该市2023年全额资助困难人群参保1.37万人,享受医疗救助待遇14.59万人次,“共富基金”兜底化解困难群众高额医疗费用24.57万元。关注“一困一老一小一病一残”,儿童孤独症、癫痫、脑瘫、失代偿期肝硬化、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默病等老年人和儿童多发病种已纳入门诊特殊病种管理。“家庭药箱”为困难人员和残疾人提供免费代购、代送药品等服务,解决了特殊人群购药难和结算难问题。对于民政部门评定的困难群众,医疗费在4.9万元以上部分,由政府兜底,不让一个困难群众因病而失去医治的机会。
为助力老年友好型城市建设,加快建设“老有康养”社会体系,该局2023年扩面增效长期护理保险,长护险参保36.39万人,定点9家长护险护理机构,解决191名职工医保重度失能人员基本护理保障需求。