2024年以来，淮阴区持续强化法制医保建设，保障医疗保险基金安全，以制度强基、监管塑形、效果赋能规范医保行政执法，不断推进医保领域依法行政高标准、高水平、高质量建设。
制度强基，推动行政执法“有规有矩”。该区以市医保基金行政执法卷宗评比为契机，以比促学，以学促改，以改促进，不断提升卷宗质量，规范执法流程。建立卷宗互查机制，按照江苏省医保行政执法案卷制作要求，对标案卷评查标准，组织执法骨干分2组对2023年度辖区内按照普通程序实施医保行政处罚已办结的卷宗开展推磨式互查。从行政处罚实施主体合法、程序合法、听证规范、违法事实认定准确、适用法律正确，重大行政执法决定法制审核、行政处罚决定书规范、执行规范、案卷装订及管理规范等方面逐一评查，独立阅卷、独立评分、一案一表。共计评查行政执法卷宗34份，发现问题卷宗5份，问题集中在案卷编码漏页、不同尺寸材料未按统一要求装订等。对互查中发现的问题立马反馈，及时整改，不断提高执法能力和案卷制作质量。
监管塑形，推动联合执法“有序有度”。该区探索建立定点医疗机构跨部门“双随机、一公开”联合抽查机制，推进信息共享，形成监管合力。举行2024年度“双随机、一公开”监管对象抽取仪式，现场对全区26家公立医院、16家诊所、5家民营医院按照10%比例，分三批次随机抽取6家定点医疗机构作为2024年度联合监管对象。结合年度重点工作任务，高效统筹执法资源，将医疗机构常见问题纳入部门联合抽查事项清单，全力优化营商环境，避免多头执法、重复检查，切实减少对经营主体正常生产经营活动的干扰，并将执法检查结果通过区政府门户网站向社会公开，接受社会监督。
效果赋能，推动监督检查“有质有效”。该区梳理专项检查、自查自纠、抽查复查问题事项，归纳检查发现高频问题，编制问题清单210条，通报医疗机构督促对照自查整改，压实自我管理主体责任，实现医保监管从“事后惩戒式监管”向“事前提醒式规范”转变，促进监管关口前移。2023年，全区定点医疗机构常见重复收费、串换诊疗项目收费问题同比下降17.6%，超范围超标准收费问题同比下降6.1%。探索开展涉企“邀约式检查”，突出“送服务、重指导”，执法人员对检查发现的隐患问题现场指导整改，检查结果不作为行政处罚惩戒依据，变“要我规范”为“我要规范”，推动执法和服务互相融合。2024年以来，先行服务零售药店5家、医疗机构2家，共指出企业存在问题6处，切实减轻了医药企业负担。
