淮安“特例单议”数智平台赋能医保结算清算

近年来，我市精准把脉医保结算清算的堵点、难点、痛点，创新搭建医保中心、医疗机构便捷高效的沟通反馈平台，变“事后现场评议协商”为“实时网上信息交互”，实现医保中心与医疗机构结算全流程“线上直通”，促进医保结算清算的协同高效。特别是“特例单议”全流程线上评审模式，不需要实地抽调病案、邀请专家线下评审，免去路途、场地成本；不需要在规定的时间集中评审，解决了专家现场评审集中时间难以统一的问题，节约了时间成本；不需要医疗机构携带病历至现场，免除了病历出院的麻烦和风险，也节约了跑腿成本。线上评审全程无纸质材料、无费用开支、不耽搁时间，大大提升了办事效率，还规避了主观影响，全程系统留痕、可追溯，方便调阅和使用。

该数智平台主要分四步完成“特例单议”，每个环节都与医疗机构实时沟通互动：一是推送病例。平台对可进入“特例单议”的病例进行筛查，将符合“特例单议”的病例由平台推送至合适的评审医疗机构。二是上传材料。医疗机构通过平台上传对应的病历材料。三是专家评审。组建评审专家库，打造信息系统。从专家库中抽取与当期诊断分类相同或相近专业的专家，对病例诊断与治疗的正确性和合理性、个体差异和疾病严重程度等偏差原因进行分析，对病例的诊断、检查、用药、治疗、收费是否合理进行评审。四是平台反馈。平台将评审结果反馈给相关医疗机构，根据评审结果折算成分值，再代入月结算和年终清算模块。

实践证明，“特例单议”数智平台的创建，有效利用了本地专家资源，构建医保、医院、专家三方高效协同的商议机制，有力支持了疑难重症的收治工作，让医疗机构收治疑难重症无后顾之忧，激发支付方式改革发展新动能。